PICC置管在肝癌患者中的臨床應用及護理

謝曉玲

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

PICC置管具有創傷小、操作便捷、保留時間長和并發癥少的特點，適用于長期靜脈輸液治療、腸外營養或輸注刺激性、高滲性及黏稠藥物患者[1]。肝癌患者病情重、病程長、恢復慢、營養狀況差；進行手術的患者常需要靜脈高營養支持；進行放療、化療的患者常需要靜脈輸注對血管刺激性較大和高滲性液體，對血管損傷較大，常出現靜脈炎、液體外滲和靜脈穿刺困難等現象。我科自2010年4月對肝癌患者行PICC置管，解除了患者反復靜脈穿刺的痛苦，保證了患者靜脈輸液的需要。通過采取有效的護理措施，防止了感染、靜脈炎、堵管的發生。現將PICC置管在肝癌患者中的臨床應用情況及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-04—2011-04在我院肝膽外科住院的89例肝癌患者。男性57例，女性32例；年齡最小17歲，最大91歲。其中手術治療48例，射頻消融治療21例，放射治療15例，單純化療5例。術后及其他治療后聯合化療52例。貴要靜脈置管49例，肘正中靜脈置管27例，頭靜脈置管13例，留置時間23～287 d。89例中帶管出院32例。

1.2 導管類型 89例均使用美國巴德公司生產的三向瓣膜式4Fr或3Fr PICC導管，長度60 cm。所有病例均在患者床旁完成置管。

1.3 置管方法 患者取坐位或仰臥位，頭偏向穿刺側，下頜角貼近鎖骨。測量插管長度，建立無菌區，0.9%的NaCl預沖導管，以順時針、逆時針手法交替對穿刺點進行消毒，扎止血帶，以15°～30°穿刺，見回血后將套管針推入0.5～1.0 cm，撤出穿刺針，緩慢輕柔地植入PICC至所需長度。撤出導管鞘和導絲，抽吸回血，20 mL鹽水脈沖式正壓封管，連接肝素帽。在穿刺點處放置一塊約2 cm×2 cm大小的紗布，再加以透明敷料固定，穿刺點導管上方輕按壓5～10 min防止出血[2]。最后以思樂扣妥善固定導管，X線拍胸片確定導管頂端位置后使用。

2 PICC護理

2.1 穿刺點的護理 肝癌患者多伴有凝血功能障礙，穿刺點易發生滲血、血腫，本組有23例患者發生滲血，發生時間≤5 d。置管后每日觀察穿刺點出血及導管位置情況，穿刺后24 h換藥，穿刺點滲血量少時，用明膠海綿按壓并用3 m透明敷料固定；滲血量多時，敷以云南白藥粉加小方紗，外以透明敷料固定，必要時給予繃帶加壓包扎，限制穿刺肢體活動24～48 h。本組23例患者經處理后無血腫發生，保證了導管持續使用。

2.2 預防感染 感染的發生與無菌技術不嚴格、換藥不及時、患者機體抵抗力下降等因素有關[3]。肝癌患者常伴有水腫，置管和換藥時應嚴格無菌操作，重視皮膚消毒。進行放療、化療后的患者抵抗力低，應縮短患者換藥間隔時間，增加換藥頻次。多汗、高熱患者每日換藥1次可以有效地預防導管感染。本組1例合并糖尿病患者帶管出院后因洗浴時護理不當，導致穿刺點出現紅腫、潰爛感染，予以拔出穿刺導管，同時給予抗生素治療后傷口愈合。

2.3 局部皮膚的護理 肝癌合并黃疸的患者經常會出現不同程度的皮膚脫屑和瘙癢癥狀，患者抓撓易引起導管脫出。本組有12例患者因皮膚癥狀及多汗導致局部皮膚出現不同程度的濕疹樣改變，甚至紅、腫、癢。我們體會在更換敷料時護士應一手按壓穿刺點固定導管，一手從敷料邊緣平抻剝離，盡量避免反復揭貼損傷表皮細胞。本組12例患者均給予丹皮酚軟膏局部涂抹，3～5 d后癥狀消失，無一例脫管發生。

2.4 預防堵管 肝癌患者禁食時間長，能量消耗大，術后7～12 d內依靠靜脈內輸注高營養液。為預防堵管我們采取如下措施：輸血或抽血后，應立即用生理鹽水沖管；需要24 h維持靜脈高營養液的患者，每8 h用20 mL生理鹽水脈沖式沖管1次；不需24 h維持的，每日輸液結束后用20 mL生理鹽水脈沖式正壓封管。每周做1次維護，更換敷料，肝素帽和思樂扣固定裝置，重新封管。本組無一例堵管現象發生。

2.5 預防靜脈炎 靜脈炎是PICC置管常見并發癥，好發于置管后1周內。主要是由于操作不當損傷了血管內膜，或導管型號與血管大小不相適應等原因。肝癌患者病程長，營養狀況差，血管受藥物的影響均有不同程度的損傷，本組患者選用4Fr導管76例，3Fr導管13例。操作時動作輕柔，防止損傷血管內膜，置管后常規自穿刺點至腋前線沿血管走向外涂喜療妥3～5 d，提前對血管起到了保護作用，有效地預防了靜脈炎的發生。穿刺部位無滲血、血腫時，適當增加上肢活動，以增加局部血液循環，但要防止活動過度，避免導管對血管的機械性損傷[3]。本組無一例靜脈炎發生。

2.6 患者的自我護理 ①置管前護士應進行認真的指導和宣教，讓患者認識和了解PICC的優越性，同時簽署知情同意書。②置管后告知患者穿刺側肢體帶管期間不能做劇烈運動及提重物，不得測量血壓。保持局部清潔干燥，不要擅自揭開貼膜。洗澡時可使用保鮮膜包住穿刺肢體，上下用膠布貼緊以防感染[4]。每周由專職護士進行導管維護。③帶管出院患者，注意觀察局部穿刺點有無紅腫熱痛等現象，及時聯系專職人員，給予解答或上門服務。

3 討論

PICC不受年齡、性別、疾病種類的限制，能夠滿足所有輸液要求，尤其適用于需要長期輸液的腫瘤患者及需要TPN的患者[5]。肝癌患者因病程長，需長期輸入大量刺激性強、高濃度的液體，PICC的臨床應用為患者提供了安全的靜脈通道，降低了輸液引起的副作用的發生。

本文89例肝癌患者PICC置管的護理實踐證明，在PICC置管護理中應強調及時觀察穿刺點的滲血情況，掌握正確的更換敷料的技術，使用脈沖式沖管及封管技術，選擇合適的PICC導管可以有效地防止穿刺點血腫的發生，預防堵管及靜脈炎的發生。

關于PICC穿刺置管后更換敷貼的時間，多認為以穿刺后2～5 d更換敷貼安全、可靠，同時延長更換敷貼的時間，可以節約醫療材料和護理人力資源。我們認為由于肝癌患者進行放療、化療后抵抗力下降，如果同時有多汗、高熱表現，則應每日換藥1次，這樣可以有效地預防導管感染。

置管前護士應加強對患者和家屬的宣教，對帶管出院的患者進行認真的指導，及時處理并發癥，可以有效地保證置管的安全，延長導管的使用壽命，降低并發癥的發生。

[1]張彥，劉兵.40例外周中心靜脈置管術的臨床應用與護理[J].護理研究，2005，19(5)：907-908．

[2]徐旭娟，姜紅，黃學芳，等.PICC置管術患者護理問題分析及對策[J].齊魯護理雜志，2005，11(10)：1375-1376.

[3]郭輝，丁小容，石蘭萍，等.外周中心靜脈導管常見并發癥的處理及預防[J].解放軍護理雜志，2006，23(9)：62-63.

[4]冀琨.肺癌患者應用經外周靜脈置入中心靜脈導管的風險分析與對策[J].中華現代護理雜志，2009(24)：2386-2388．

[5]魏敏，孫少川.危重病人的PICC應用[J].山東醫藥，1999，39(6)：36．