戴裕光教授治療月經不調經驗

晉獻春 謝德娟 羅海鷗

(第三軍醫大學第二附屬醫院中醫科，400037)

戴裕光教授，重慶市名中醫，全軍首批中醫師承制博士生導師，全國第二、三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床教學50余載，治學嚴謹，醫德

醫風高尚，具有深厚的中醫理論功底，重視《黃帝內經》、《傷寒論》、《溫熱論》等經典的研讀，對中醫各科雜病均有自己獨特見解和豐富的臨床經驗。

月經不調是指女子月經提前或錯后，或腹痛、乳脹等癥狀，為臨床常見病、多發病，嚴重者可影響女性日常工作及生活。戴老通過長期積累臨床經驗，對月經不調有自己獨特的見解及創新，筆者有幸隨戴老侍診多年，對戴老治療月經不調經驗有粗淺體會，并進行探析，現整理如下。

1 女子以肝為先天

《臨證指南醫案》中有：“女子以肝為先天”，婦女以血為重，行經耗血，妊娠血聚養胎，分娩出血，以致女子有余氣而不足于血。《靈樞·五音無味篇》提出：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”然血源于臟腑，在臟腑中則與肝脾腎關系密切，其中以肝最為主要。因肝藏血，女子以血為根本，全身各部化生之血，皆藏于肝，其余部分下注血海，而為月經，如《婦人大全良方》所說：“經水者，陰血也，上為乳汁，下為月水”。故前人有“女子以肝為先天”之說。若肝血不足，肝血不疏，肝血不藏，均可導致月經不調。“沖為血海，任主胞胎”。《醫學真傳》說：“蓋沖任之血，肝所主也”。故沖任二脈與女子生理機能緊密相關，肝主疏泄，可調節沖任二脈生理活動，助任脈通，太沖脈盛，月事以時下，帶下分泌正常，妊娠孕育，分娩順利。戴老認為是故所謂調沖任，實即調肝也。

肝為藏血之臟，主氣機之條達，惡抑郁，體陰而用陽。故肝與沖任相連，肝血注入沖脈，為產生月經的來源之一；另一方面肝喜條達疏泄、肝氣暢達、血脈流通，則月經按期來潮。肝的疏泄條達功能可使全身之血按時、按量、按需進行調節分配。《景岳全書·婦人規·經不調》中認為月經不調以七情之傷為甚。傅青主也認為七情內傷作為病因可直接導致月經病的發生。若因七情六欲紛擾或濕熱淤毒入侵，致使肝失條達，疏泄失常，氣機郁結，氣血不暢，勢必引起經行紊亂，或先或后，或閉或漏，致月事不調。

戴老認為七情內傷最易導致肝的功能失常和氣血失調。不僅“怒傷肝”，《三因極一病證方論》云：“憂思傷肝”；《景岳全書》說：“悲哀傷肝，肝氣虛也”；《普濟本事方·驚病抑肝補脾論證》云：“因驚恐，肝臟為邪”可知五志皆可傷肝。“久視傷肝、久坐傷骨”。現代女性用電腦者日趨增多，長時間坐在電腦前也會引起肝氣不舒，氣血紊亂，導致月經失調。吳麗麗等[1]認為肝氣郁結與臟腑虛損在心理應激病理過程中是兩個主要的病理機制。肝喜條達而惡抑郁，故袁永明等[2]認為凡影響肝氣暢達的原因可視為心理應激原，在一定量的刺激下，導致肝失疏泄而出現肝郁證候的表現。丁國君[3]認為七情內傷均可通過影響肝臟的正常疏泄而進一步導致月經后期等多種病癥，尤其在婦產科中表現更為明顯。精神因素是喜怒憂思悲恐驚刺激所致，情感為造成月經不調的重要原因之一。

女體陰，性凝結易于怫郁。隨著現代生活節奏的加快，社會競爭日益激烈，女性的工作、學習、生活愈趨緊張，大腦皮層長期處于高度緊張狀態，在大腦皮層神經遞質控制下的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸”的調節功能亦受到嚴重的影響而導致月經失調。若情志過度超過肝的調節能力，導致氣機失調，肝疏泄失職，臟腑氣血紊亂而致月經不調。肝郁形成后在內因及外在情志因素、緊張煩惱等因素影響下可以向郁結、化火、化瘀、凝瘀的實證轉化，亦可向耗血、克脾、傷腎、損陽等虛證轉化。故戴老善用疏肝解郁之法論治月經失調諸癥。

戴老曾回憶初入臨床時觀醫何某，診治的病人中以20～50歲左右婦女為多，患者皆曰“服何醫生的藥舒服”。遂留意于其處方，亦不過疏肝理氣之柴胡、青皮、枳殼、香附、陳皮、木香；養血活血之當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等，然另一些藥必用，即養肝腎、益肝陰、補肝血諸藥，如何首烏、桑寄生、雞血藤、夜交藤、川斷、枸杞、懷牛膝等。戴老故曰：“治婦人疏肝理氣，活血化瘀，健脾益腎重要的是必須養肝柔肝。”

2 脾腎為本，氣血為用

脾胃不僅能化生氣血，脾又能統血，與婦科關系密切，經、孕、產、乳都是以血為用。若脾土虛衰，不能生血統血，則經、孕、產、乳諸疾均可發生。古人的婦科專著都很重視脾胃，《景岳全書·婦人規》說：“故月經之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳。”又脾有統攝血脈的作用，使其能循經運行，“常營無已，終而復始”，維持營血不會溢出脈道之外。若脾虛失統，往往發生血證。戴老指出：隨著人們生活條件的改善，過食肥甘厚味者增多，更有某些女性盲目追求身材苗條，過度節食，影響脾胃正常的運化，容易引起陽明蘊熱，而出現熱繞沖脈血海，暗耗陰血。六腑以通為順，若積熱不除，傷耗陰血，則脾胃氣機不暢，或隨沖氣上逆，或呆滯而傳導失常，進而可加重或導致月經失調。

《景岳全書》認為經脈不調，病多在腎經，主張采用或兼用調補腎陰腎陽之法來治療。《傅青主女科》中有“經水出諸腎”，其所以或前或后，或斷或續，主要是“腎郁而氣必不宣，乃腎氣或通或閉”所致。月經過多，往往由于腎氣虛失于閉藏而沖任不固所致，治法宜固澀腎氣而安沖任。經量過少，多因腎陰不足，沖任不盛，血海不充所致，治法宜補益腎陰以資其源，兼用活血補血之品以暢其流。王波等[4]認為“腎-天癸-沖任-胞宮”構成女性生殖藏象系統，女性生殖系統以腎為中心。曾倩等[5]認為月經的產生機制是“腎-天癸-沖任-胞宮軸心”，腎氣充盛是月經產生最根本的原動。現代醫學研究表明[6]，腎與性腺關系相關，中醫理論中的“腎-天癸-沖任-胞宮”與“下丘腦-垂體-卵巢軸”功能極為相似，益氣補腎藥可能作用于這一系統，調節性軸功能而發揮作用。

然脾胃的功能需依賴其他臟腑的支持與協調。如脾之所以能健運，要得到腎陽的溫養，若腎陽不足，命門火衰，足以使脾陽不振。“脾胃為灌注之本，得后天之氣也；命門為生化之源，得先天之氣也。”“病之啟端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎。”說明脾、腎二臟在婦科病機上具有密切的關系。《景岳全書·命門余義》又說：“脾胃以中州之土，非火不能生，然必春氣始于下，則三陽從地起，而后萬物得以生化，豈非命門之陽氣在下，正為脾胃之母乎……命門有火候，即元陽之謂也，即生物之火也。”戴老認為脾陽不足，常由于命門火衰、腎陽不足，故婦科臨床上脾腎陽虛者頗為常見，如月經不調、閉經、不孕、帶下不止等。治療月經不調也應注重脾腎之本。

氣血是保持人體生命活動的物質和動力，是人體生命之本。女子以血為用，“氣血調和，則經候有常”，《丹溪心法》“過期而來，乃是血虛”，月經的主要成分是血，血海滿溢，則月經按期來潮；血海空虛，無余可下，則月經稀少或閉止。氣血在發病中占有重要地位。若素體虛弱，后天病損，營養匱乏，脾不健運，氣血不足，沖任虧虛，血海無血可下，證見經行量少，色淡紅，質稀，或月經先期，或量多，或經閉。

戴老基于以上的理論觀點結合自己的臨床特點，認為月經不調多由肝腎不足、陰血虧虛引起，治療月經不調總的原則是健脾養血益肝腎為主，佐以理氣、活血。自擬效方——茜草三物湯。方中以女貞子、桑寄生、白術健脾益腎、益髓填精，以陰中求陽，茜草根、當歸、川芎、白芍養血活血，香附、小青皮舒肝理氣，柴胡引藥入肝，牛膝引藥下行、直達病所，配以山楂以增活血之力，甘草調和諸藥。隨證加減：若月經色深，有小塊，腹痛甚可加炮姜9 g、肉桂4 g；若月經色鮮紅，量多可加山梔、丹皮各9 g；若痛劇可加元胡15 g、臺烏10 g。

3 驗方舉例

患者，女，28歲，干部。初診：2003-03-28。主訴：經行腹痛1個月。患者于2003-02-04行人工流產術(以前已行兩次人流)。2003-03-08月經又來潮，行經5 d，月經量少，色暗紅，伴小腹劇烈疼痛，遂來我院就診。癥狀：月經量少，色暗紅，經前小腹劇烈疼痛。舌淡，苔白膩，脈沉。西醫診斷：痛經。中醫診斷：痛經(沖任不調)。辨證：女子月經與肝、脾、腎三臟及沖任二脈關系密切，而且脾胃為氣血生化之源，肝藏血，腎藏精。“沖為血海，任主胞宮”。法當調理肝、脾、腎、沖任脈著手，擬茜草三物湯加味。方藥：茜草根15 g、當歸9 g、川芎4 g、白芍12 g、香附6 g、川斷15 g、焦白術12 g、黨參15 g、肉桂4 g、炮姜9 g、懷牛膝15 g、地榆12 g、丹皮9 g。7劑，1劑/d，水煎服。

二診：2003-04-18。2003-04-03行經，5 d已干凈，現無痛經，繼之前法。茜草根15 g、當歸9 g、川芎4 g、白芍12 g、寄生15 g、白術12 g、黨參15 g、肉桂4 g、懷牛膝15 g、小青皮6 g、柴胡4 g、甘草4 g、山楂12 g、臺烏藥9 g、杜仲12 g、丹皮9 g。7劑，1劑/d，水煎服。

三診：2003-04-25。服藥后無痛經，乳房脹痛減輕，左腰仍脹，大便日一行，納差，舌白膩，脈沉，繼之前法，鞏固治療。茜草根15 g、當歸9 g、生地12 g、白芍12 g、寄生15 g、女貞子12 g、酸棗仁12 g、五味子9 g、焦白術12 g、南沙參15 g、山梔6 g、川斷15 g、懷牛膝15 g、甘草4 g。7劑，1劑/d，水煎服。

停藥后隨訪3個月經周期，月經周期、經期、經量正常，無痛經及乳房、腰部脹痛。

戴老指出該患者已行人工流產3次，此次發病亦為人流術后，人流術后損傷氣血沖任、胞宮，更易出現瘀血內生，故以益氣養血，溫補脾腎，舒肝理氣，化瘀為法。選用自擬效方茜草三物湯。戴老還指出：若人流、刮宮術后，合并盆腔炎者，則要注意清利下焦濕熱。

戴老在診治過程中十分重視整體調理，同時也重視心理質量，強調情志失調在發病中的重要性。指出若受情志影響，以及飲食、睡眠、休息失調，則可出現月經不調；月經不調又反過來影響女子心情，如產生急躁、易怒、睡眠休息不良等現象。因此“注意調養月經是女子第一要務，不可輕視”。

[1]吳麗麗，嚴燦，潘毅，等.心理應激人群中醫證候分布規律的初步研究[J].廣州中醫藥大學學報，2008，25(3)：244-247.

[2]袁永明，陳曉.中醫心理應激證候動物模型研制的現狀和展望[J].中醫藥學報，2007，35(2)：57-59.

[3]于國君.中年婦女月經后期從肝辨治之淺見[J].航空航天醫學雜志，2011，22(3)：378-379.

[4]王波，侯麗輝，吳效科.“天癸失序，痰壅胞宮”——PCOS生殖藏象病理探討[J].世界中西醫結合雜志，2009，4(11)：768-771.

[5]曾倩.楊家林生殖軸理論思想析義[J].遼寧中醫雜志，2007，34(11)：1516-1517.

[6]張建偉.腎主生殖的現代研究進展與研究思路[J].世界中西醫結合雜志，2008，3(2)：113-119.