地鐵運(yùn)營安全事件根本原因分析法及應(yīng)用

劉衛(wèi)東

(深圳市軌道交通建設(shè)辦公室，518026，深圳∥經(jīng)濟(jì)師)

傳統(tǒng)的安全管理模式常將錯誤或意外直接歸咎于操作者的個人安全行為與防范意識不強(qiáng)，并強(qiáng)調(diào)教育與訓(xùn)練的作用。當(dāng)問題發(fā)生時，總是著眼于人員的教育訓(xùn)練，并一味地要求操作者正確地執(zhí)行工作程序或改進(jìn)防范機(jī)制，以預(yù)防錯誤或意外的再次發(fā)生，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制，從而導(dǎo)致錯誤難以避免而再度發(fā)生。其實(shí)，工作環(huán)節(jié)中的錯誤大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素。根本原因分析法(Root Cause Analysis，簡為RCA)是一種回溯性不良事件分析工具。該方法將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。RCA是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序［1］，最早應(yīng)用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制，目前在核電、航空等高風(fēng)險行業(yè)運(yùn)用較多。

近幾年來，我國地鐵建設(shè)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。作為大型公共交通設(shè)施的地鐵，因其系統(tǒng)復(fù)雜、地理環(huán)境特殊、結(jié)構(gòu)相對封閉，再加上人員密集，使地鐵運(yùn)營安全的風(fēng)險因素在增加，安全形勢日益嚴(yán)峻，安全管理任務(wù)非常突出。特別是近年來，國內(nèi)外發(fā)生了多起地鐵脫軌、沖突及扶梯逆行等事件。面對大量的事故及安全隱患，可應(yīng)用RCA對以往地鐵不良事件進(jìn)行分析，找出事件的主要問題和癥結(jié)，進(jìn)而檢討并改善流程，以減少或杜絕失誤的再次發(fā)生。RCA強(qiáng)調(diào)找出事件發(fā)生的近端原因，再追究組織系統(tǒng)與管理流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。地鐵運(yùn)營安全是運(yùn)營管理的生命線，在地鐵運(yùn)營安全管理中，RCA可作為提升運(yùn)營安全管理水平的重要方法之一。

1 RCA的基本原理及核心理念

1990年Reason提出了瑞士乳酪理論(Swiss cheese model)［2］，解釋了事件原因的連鎖關(guān)系鏈，強(qiáng)調(diào)組織安全與事件預(yù)防。從圖1可以看出，系統(tǒng)就是一個多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線，乳酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)中可能的失誤點(diǎn)(即潛在失誤)。若乳酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致不良事件的發(fā)生［3］。

圖1 瑞士乳酪理論

瑞士乳酪理論可以引導(dǎo)出錯誤發(fā)生模式(見圖2)。Reason指出，防線上的空洞可根據(jù)原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發(fā)性失誤主要發(fā)生于工作人員的不安全行為、儀器設(shè)備失常等狀態(tài)，其錯誤容易被發(fā)現(xiàn);后端潛在性失誤歸因于流程設(shè)計不當(dāng)、管理錯誤、不正確的操作、組織問題等。潛在性失誤相對于誘發(fā)性失誤更容易造成安全上的威脅。潛在失誤的存在是差錯事件的重要條件，修復(fù)潛在失誤更能有效創(chuàng)造安全、穩(wěn)定的環(huán)境。因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要。

RCA的核心理念為:分析整個系統(tǒng)及過程，而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任;找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計劃，以避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種安全文化。

不良事件是否歸因于系統(tǒng)因素，可用決策樹進(jìn)行判斷，見圖3所示。

圖2 錯誤發(fā)生模式

圖3 不安全事件決策樹

2 RCA執(zhí)行步驟

RCA的執(zhí)行步驟分為4個階段。

2.1 第一階段——組成團(tuán)隊，調(diào)查事件，確認(rèn)問題

針對發(fā)生的事件成立RCA工作小組，收集相關(guān)資料，還原事件經(jīng)過并找出問題。

1)組成RCA團(tuán)隊:根據(jù)事件的不同，RCA小組成員也有所不同。嚴(yán)重的不安全事件，小組成員應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員、RCA指導(dǎo)及具備事件相關(guān)專業(yè)知識且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊運(yùn)作的主管等;成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧、有批判性觀點(diǎn)、態(tài)度客觀。成員以3～4人為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。對于輕微損害的不安全事件，可考慮由單人進(jìn)行，如部門經(jīng)理或質(zhì)控人員等。他們應(yīng)具備獨(dú)立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧、態(tài)度客觀且受過RCA培訓(xùn)。

2)事件調(diào)查與資料收集:事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供佐證。相關(guān)資料最好在事件發(fā)生后盡快收集，避免重要細(xì)節(jié)隨著時間而淡忘。事件相關(guān)資料的收集包括目擊者的說明和觀察資料、物證和書面文件等，并詳細(xì)記錄事件的發(fā)生始末(包括何人、何時、何地及如何發(fā)生)等情況。

3)事件還原并確認(rèn)問題:首先要詳細(xì)地敘述事件的發(fā)生始末(包括何人、何時、何地、如何發(fā)生)，同時利用“敘事時間表”、“時間表”、“時間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。利用“腦力激蕩法”、“書面腦力激蕩法”、“差異分析法”等工具來確認(rèn)要討論的問題。確認(rèn)問題時，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Extent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。問題定義應(yīng)簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實(shí)完全理清之前就妄加推測。

2.2 第二階段——找出近端原因

雖然不良事件的發(fā)生常看似偶然，卻往往呈現(xiàn)多層面問題。如何從中挑出第一優(yōu)先要考慮和分析的問題，就成為該步驟的重要工作。此步驟的工作重點(diǎn)是確定發(fā)生了什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。可以采用“魚骨圖”、“原因樹”等工具來找出近端原因。同時，需再次收集資料，以佐證近端原因，并且通過這些指標(biāo)評價干預(yù)措施的效果。找出近端原因后，應(yīng)在第一時間采取針對性措施，以避免損害的擴(kuò)大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。近端原因包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其它因素等。

2.3 第三階段——確認(rèn)根本原因

對事件發(fā)生原因進(jìn)行更深層次的探索和挖掘，以確認(rèn)問題的系統(tǒng)根本問題。如何從眾多的近端原因中發(fā)掘出根本原因要問3個問題:①當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?②如果這個原因被糾正或排除，問題還會因?yàn)橄嗤T法因素而再次發(fā)生嗎?③原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎?如果答案為“是”，為近端原因;如果答案為“否”，則為根本原因。確認(rèn)根本原因關(guān)鍵在于能夠清楚看出原因與結(jié)果的關(guān)系。

2.4 第四階段——制訂并執(zhí)行改進(jìn)計劃

找到根本原因后，必須制訂具體、有可操作性的改善計劃和行動規(guī)劃，并貫徹執(zhí)行，以防止下一次事件的再次發(fā)生。在執(zhí)行過程中要結(jié)合PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查、處理)循環(huán)模式不斷優(yōu)化。

3 RCA在地鐵運(yùn)營安全案例中的應(yīng)用

2010年12月某日早晨上班高峰期，某地鐵一站臺上行電扶梯突然向下逆行，20多名乘客被摔傷，引起媒體和社會廣泛關(guān)注。現(xiàn)以此作為案例用RCA進(jìn)行分析。

3.1 組成團(tuán)隊，調(diào)查事件，確認(rèn)問題

事件發(fā)生后，相關(guān)單位高度重視，立即成立RCA調(diào)查小組。小組人員包括政府、企業(yè)及特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院的專業(yè)人士等。小組成員深入現(xiàn)場，收集相關(guān)資料，并與目擊者、當(dāng)事人、扶梯廠家人員、維保單位管理人員、維保作業(yè)人員、地鐵企業(yè)管理人員和維修監(jiān)管人員等進(jìn)行訪談，了解事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)、設(shè)備及現(xiàn)場情況等并作了詳細(xì)記錄;提取并封存地鐵企業(yè)和維保單位的維保合同、電扶梯檢修制度和維保記錄等資料;進(jìn)行多方原因調(diào)查和論證后，確認(rèn)問題為電扶梯非正常運(yùn)行導(dǎo)致乘客摔傷。電扶梯屬于特種設(shè)備，其日常維保作業(yè)常委托電扶梯廠家指定的專業(yè)維保企業(yè)進(jìn)行維護(hù)。

3.2 找出近端原因

經(jīng)過分析，找出近端原因之一為操作人員在緊固螺絲時操作方法不當(dāng)，造成固定主機(jī)的螺栓發(fā)生松動;原因之二為固定螺絲拉伸試驗(yàn)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定要求;原因之三為附加制動器保養(yǎng)、調(diào)整及維護(hù)工作存在缺失，立式附加制動器和臥式制動器在事件中都未起到制動作用。用魚骨圖分析法的分析如圖4所示。

圖4 電扶梯逆行事件原因的魚骨頭分析法

3.3 確認(rèn)根本原因

經(jīng)過RCA分析得出，該起電扶梯逆行事件的根本原因是:

1)發(fā)生事件扶梯為廠家未成型產(chǎn)品，存在設(shè)計不當(dāng);

2)維保單位維保作業(yè)不到位。

3.4 改善措施

針對根本原因提出如下改進(jìn)措施:1)在采購電扶梯時，應(yīng)購買技術(shù)成熟的產(chǎn)品;2)生產(chǎn)廠家立即對電扶梯事件的發(fā)生進(jìn)行檢討，制定針對性的改進(jìn)措施;3)全面提升維保人員的作業(yè)水平和責(zé)任心;4)維保單位全面梳理維保項(xiàng)目和方法，杜絕遺漏項(xiàng)目;

5)對全市電扶梯進(jìn)行相同原因和其它安全隱患排查，避免電扶梯再次對乘客造成傷害;

6)地鐵企業(yè)加強(qiáng)管理，對維修作業(yè)(含委外維修)明確簽字確認(rèn)手續(xù)，加大維保作業(yè)考核力度;

7)在每臺電扶梯處增加語音廣播，對乘客進(jìn)行安全教育，提醒乘客:“緊握扶手，靠右站穩(wěn)”等。

4 結(jié)語

RCA是著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個人。執(zhí)行RCA可以改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決而治標(biāo)不治本的缺點(diǎn);可以協(xié)助管理者找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點(diǎn)，并采取正確的行動。通過執(zhí)行RCA還可以總結(jié)案例分析后得到的經(jīng)驗(yàn)和知識，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫，作為以后預(yù)防不良事件發(fā)生的參考。運(yùn)用定性與定量兼具的RCA，能夠理清有關(guān)問題的癥結(jié)點(diǎn)，最重要的是能夠持續(xù)將此不良事件改善方式帶入企業(yè)文化中，提升以系統(tǒng)概念面對問題，著手進(jìn)行根本原因分析等品質(zhì)改善工作，以營造一種永續(xù)的乘客安全環(huán)境。

［1］ 喬艷，紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理，2010，10(10):747.

［2］ Reason S.Human error:models and management［J］.BMJ，2000(320):768.

［3］ Williams PM.Techniques for root cause analysis［J］.Proc(Bayl Univ Med Cent)，2001，14(2):154.