磺達肝癸鈉在不穩定型心絞痛患者PCI圍手術期應用的臨床觀察

王紀文，曲 鵬，魏國峰

(大連醫科大學 附屬第二醫院 心血管內科，遼寧 大連 116027)

不穩定型心絞痛是以動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成為主要病理生理特征的心血管疾病。據統計，全世界每年有近2 000萬人死于心血管疾病。近年來，通過冠狀動脈介入治療(PCI)，大多數冠心病患者獲得了良好的生活質量和壽命的延長。但是，出血的并發癥又讓人們不得不重新審視藥物的安全性。磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，為高選擇性Ⅹa因子抑制劑，對Ⅱa因子無作用；出血不良反應少，無需監測PT、APTT，與血小板無相互作用，不會引起血小板減少性紫癜[1]。雖然磺達肝癸鈉與低分子肝素相比有眾多優點，但是由于對Ⅱa因子無作用，因此對外源性凝血途徑無抑制作用，這就使人們對其在PCI圍手術期應用的安全性、有效性產生顧慮。本文通過觀察磺達肝癸鈉和依諾肝素在不穩定型心絞痛患者PCI圍手術期的臨床應用，探討不穩定型心絞痛患者PCI圍手術期磺達肝癸鈉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對 象

選取2011年7月—2011年12月因不穩定型心絞痛于大連醫科大學附屬第二醫院行PCI術的患者220例，隨機分為給予磺達肝癸鈉的試驗組(114例)和給予依諾肝素的對照組(106例)。

兩組患者的基礎臨床資料如年齡、性別、高血壓、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史及基礎用藥差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗組和對照組臨床資料Tab 1 Comparison of clinical data between two groups n(%)

1.2 方 法

試驗組：圍手術期給予磺達肝癸鈉(安卓，2.5 mg/支，葛蘭素史克生產)2.5 mg/d，皮下注射7 d或至出院為止；對照組：圍手術期給予依諾肝素(克賽，6 000 IU/支，賽諾菲安萬特生產)6 000 IU/次，2次/d皮下注射，注射7 d或至出院為止。手術當日暫停磺達肝癸鈉和依諾肝素注射，PCI術中予普通肝素100 IU/kg抗凝。其余如抗血小板、他汀類等治療均相同。

1.3 檢測指標

觀察兩組患者住院期間的心源性死亡率，住院期間及術后30天的主要心血管事件(MACE)發生率。并比較兩組患者出血的發生率，如大出血(腦出血、嘔血、咯血)、注射部位皮下瘀斑、肉眼血尿、便潛血，及介入穿刺部位出血、血腫。

1.4 統計學方法

統計學處理采用SPSS13.0軟件包進行統計分析，計量資料采用均值加減標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2分析。檢驗水準均定為0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者的PCI術后結果

PCI術后試驗組和對照組在罪犯血管、多支病變比例、術后TIMI3級血流的比例和手術入路途徑等方面差異均無顯著性意義。兩組患者住院期間心源性死亡率、住院期間及術后30天的主要心血管事件發生率差異也均無顯著性意義，P>0.05，見表2。

表2 試驗組和對照組PCI術后結果對比

2.2 兩組患者出血的比較

試驗組與對照組相比，大出血的發生率差異無顯著性意義。但是皮下出血(4.4% vs 18.9%)、穿刺部位血腫(0.9% vs 7.5%)及血尿(0% vs 4.7%)的比例，試驗組比對照組明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組和對照組出血的對比Tab 3 Comparison of bleeding between two groups n(%)

3 討 論

不穩定型心絞痛是一種危險的心血管疾病，在中國的發病率逐年上升。其發生的主要機制為冠狀動脈內的不穩定斑塊破裂，繼而引起血栓形成，產生心肌缺血的臨床表現。近年來介入治療的重要地位無論在指南還是在臨床實踐中都得到廣泛認同，但是合理的基礎用藥仍是重中之重。

磺達肝癸鈉是一種純化學合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，是高選擇性的Ⅹa因子抑制劑，對Ⅱa因子無作用，出血不良反應少。磺達肝癸鈉只抑制游離的Ⅹa因子，不抑制結合的Ⅹa因子，不需監測APTT、PT。與血小板無相互作用，預計不會引起肝素誘導的血小板減少癥(HIT)，不需監測血小板。由于磺達肝癸鈉半衰期為17 h，有效作用時間可維持24 h，因此只需每日1次給藥[2-3]。上述特點說明與低分子肝素相比，磺達肝癸鈉在抗凝方面具有很多優勢。然而由于其對Ⅱa因子無作用，因此對外源性凝血途徑無抑制作用。而導管操作相關的器械引起血栓是通過外源性凝血途徑產生的，所以人們對磺達肝癸鈉在PCI圍手術期應用的安全性有顧慮。本研究通過對比磺達肝癸鈉和依諾肝素在圍手術期的應用，探討了磺達肝癸鈉的安全性和有效性。

本研究結果顯示，兩組患者術后TIMI3級血流的比例,住院期間及術后30天MACE的比例差異均無顯著性意義(P>0.05)。說明與磺達肝癸鈉在不穩定型心絞痛患者PCI圍手術期的應用是不劣于依諾肝素的。其應用是安全、有效的，血栓性事件并不多于低分子肝素。OASIS系列研究觀察到磺達肝癸鈉導管內血栓形成增多，但與低分子肝素相比MACE事件無明顯差異[4]。因此導管內血栓形成并未降低臨床獲益，這與本研究結果是一致的。另外，本組在PCI術中操作時應用了普通肝素，這也保證了導管內血栓形成的減少。同時，也觀察到術后出血的風險并沒有因為術中應用普通肝素而增加。

本研究發現兩組患者大出血和便潛血的比例無明顯差異。而注射部位皮下瘀斑、肉眼血尿、介入穿刺部位出血、血腫差異均具有顯著性意義，提示磺達肝癸鈉組明顯優于依諾肝素組。注射部位皮下瘀斑是患者最常抱怨的并發癥之一，磺達肝癸鈉出現的概率明顯低于依諾肝素，患者依從性好。而且由于使用方便，1次/d的應用更確定了磺達肝癸鈉的優勢。

綜上所述，與依諾肝素相比，磺達肝癸鈉不增加主要心血管事件，且明顯降低出血風險。不穩定型心絞痛患者在PCI圍手術期應用磺達肝癸鈉是安全有效的。然而，由于本研究的樣本量有限，且磺達肝癸鈉的臨床應用時間尚短，其臨床療效還有待于進一步大樣本的臨床實踐來檢驗。

[1] 陳旭華，梁巖，楊艷敏，等．新一代抗血栓藥物——磺達肝癸鈉[J]．中國分子心臟病學雜志，2007，7：300-303．

[2] 單丹妮，王紀文. 急診PCI術前大劑量瑞舒伐他汀治療對冠狀動脈血流的影響[J]. 醫學與哲學: 臨床決策論壇版，2012，33(1):22-23.

[3] Alexander GG，Turpie. Selective factor Ⅹa inhibition with fondaparinux: from concept to clinical benefit[J]. Eur Heart J，2008,10:1-7.

[4] Steg PG，Jolly SS，Mehta SR，et al．Low- dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS- 8 randomized trial[J]. JAMA，2010，304：1339-1349.