PVB聯合PCIA治療爆發(fā)性癌痛的臨床療效觀察

張海琛，代俊利，趙 衍

(1. 大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 腫瘤放療科，遼寧 大連 116027； 2. 承德市中心醫(yī)院 腫瘤科， 河北 承德 067000)

癌痛是癌癥患者的主要癥狀之一。研究顯示，在各期癌癥患者中伴有不同程度疼痛的占51%～61.6%，且患者的疼痛程度與其生活質量呈正相關性[1]。然而在晚期癌痛患者中出現爆發(fā)性癌痛(breakthrough cancer pain, BTCP)[2]的頻率非常高。目前大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院治療的癌癥患者中出現爆發(fā)性疼痛的比例約為10%，而其仍是當前鎮(zhèn)痛治療的難點，往往單一的鎮(zhèn)痛治療方法無法完全達到理想止痛效果，因此聯合鎮(zhèn)痛成為突破瓶頸的希望。椎旁神經阻滯術(paravertebral block,PVB)是將局麻藥物注射椎間孔附近的脊神經附近(椎旁間隙)從而阻滯該側的運動、感覺和交感神經，達到同側軀體麻醉效果的一種方法[3]。PVB作為局部鎮(zhèn)痛治療方法與傳統(tǒng)全身鎮(zhèn)痛方法嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)聯合應用有可能成為提高BTCP鎮(zhèn)痛效果的有效手段。大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2006年5月—2011年11月期間應用聯合鎮(zhèn)痛方法治療爆發(fā)性癌痛患者29例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇晚期癌癥患者均經病理證實為惡性腫瘤，臨床分期均為Ⅳ期。本組共29例，其中男18例，女11例，年齡56～73歲，平均年齡62.3歲。原發(fā)病為宮頸癌的11例，肺癌的8例，乳腺癌5例，鼻咽癌2例，前列腺癌、子宮內膜癌及食管癌各1例。癌痛原因為骨轉移所致18例，盆腔轉移所致9例，骶前腫物所致2例。疼痛性質按病理生理學機制分類：(1) 傷害感受性疼痛22例(其中內臟痛7例，骨轉移破環(huán)所致疼痛15例)；(2) 神經病理性疼痛7例。所有患者均曾接受過手術或放療、化療等多種治療方法，疼痛出現后按照癌痛三階梯方法鎮(zhèn)痛治療，且均常規(guī)口服或肌注方式給予嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳。

1.2 方 法

PVB：配制2%利多卡因5 mL+地塞米松5 mg+維生素B120.5 mg+生理鹽水10 mL的混合液，患者側臥位，雙膝屈曲，根據患者疼痛位置選擇神經阻滯的脊髓節(jié)段，穿刺點為所選脊髓節(jié)段棘突旁開2.5～4.0 cm處，應用7號長10 cm腰穿針垂直進針至脊柱橫突處，患者訴有脹感或放散性麻木感為最佳，回抽無血及腦脊液后，緩慢注入混合液。阻滯間隔3～5 d，共2～6次。

PCIA：患者采用中心靜脈置管或外周靜脈留置針給藥。應用南京寧創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司生產的寧創(chuàng)牌一次性可調性電子鎮(zhèn)痛泵，容量為200 mL泵盒。患者初始給藥劑量根據當時日口服嗎啡總量(mg/24 h)的1/3加上肌注嗎啡的總量(mg/24 h)2/3或芬太尼透皮貼劑總量(mg/72 h)的2倍作為24 h泵注的連續(xù)背景輸注劑量，每小時劑量的1/2為單次追加劑量，鎖時10～15 min。

晚期癌痛患者頻繁出現BTCP時(≥2次/d)開始，在應用PCIA鎮(zhèn)痛的基礎上，同時給予PVB方法鎮(zhèn)痛治療，并由患者及其家屬記錄BTCP出現的時間以及疼痛緩解前后的評分。

1.3 觀察指標

初次聯合鎮(zhèn)痛治療前、后爆發(fā)性癌痛(BTCP)出現的時間間隔及24 h內出現的次數。

初次聯合鎮(zhèn)痛治療前、后的疼痛評分，采用視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛；也可根據患者睡眠狀況區(qū)分疼痛程度，不影響睡眠為輕度疼痛(1～3分)，影響睡眠但能睡著為中度(4～6分)，無法睡眠為重度(7～10分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件處理數據。聯合鎮(zhèn)痛治療前后鎮(zhèn)痛療效比較采用單因素方差分析及配對t檢驗的方法，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

2.1 聯合鎮(zhèn)痛治療前后BTCP比較

聯合鎮(zhèn)痛治療前BTCP出現的平均間隔時間為(9.29±3.6) h，24 h內的平均次數為(3.21±1.26)次；治療后出現的平均間隔時間為(24.69±8.09) h，24 h內的平均次數為(0.86±0.74)次。兩者比較差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

表1 聯合鎮(zhèn)痛治療前后BTCP比較

1)與聯合鎮(zhèn)痛治療前比較，P<0.05

2.2 聯合鎮(zhèn)痛治療前后VAS評分

聯合鎮(zhèn)聯合鎮(zhèn)痛治療前VAS評分為(8.89±0.817)分；聯合鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解的VAS評分為(1.79±1.677)分。兩者比較差異有顯著性意義，P<0.05。

2.3 患者使用聯合鎮(zhèn)痛治療后的不良反應觀察

PVB聯合PCIA方法鎮(zhèn)痛治療期間出現嗜睡的患者2例(占6.9%)，惡心、嘔吐3例(占10.3%)，便秘6例(占20.7%)，排尿困難2例(占6.9%)，未出現嚴重不良反應，如譫妄、呼吸抑制、瞳孔縮小等。上述不良反應經對癥治療后均緩解，所有患者均能耐受聯合鎮(zhèn)痛治療。

3 討 論

椎旁神經阻滯術(PVB)作為當前比較理想的局部神經阻斷止痛方法，在各種神經性疼痛，比如急性帶狀皰疹神經痛、頸源性頭痛、坐骨神經痛等治療上已經取得極佳的鎮(zhèn)痛效果。

嗎啡是治療重度疼痛的首選藥物，嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛技術(PCIA)給藥不僅可以維持恒定的血藥濃度，更能實現個體化給藥。雖然PCIA技術給藥解決了按需給藥的難題，但其中樞性鎮(zhèn)痛的方式卻難以完全阻斷神經性疼痛，尤其是出現爆發(fā)性癌痛(BTCP)的時候，PCIA通過患者自控追加嗎啡用量的鎮(zhèn)痛方式對于BTCP卻往往難以見效。而嗎啡PCIA使用中可出現譫妄、呼吸抑制等毒副作用，甚至危及患者生命，更增加了治療的風險。因此，如何在全身個性化鎮(zhèn)痛治療的基礎上，解除類似BTCP的疼痛成為晚期癌痛的又一難題。據統(tǒng)計[4]，晚期癌癥患者BTCP發(fā)生率約70%～80%，而經積極治療的腫瘤患者中仍會有50%～70%的發(fā)生率，全球腫瘤患者中BTCP總體發(fā)生率估計為65%。Ng FY等[5]將連續(xù)股神經阻滯與PCIA應用全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛治療中，比較得出兩種方法均提供了可靠的疼痛控制。而PVB鎮(zhèn)痛治療特點，恰好能彌補PCIA鎮(zhèn)痛技術的弱點，從而可以有效提高晚期癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果。更有資料顯示，椎旁神經阻滯有效阻斷了傷害性刺激的傳入，從而增強了靜脈鎮(zhèn)痛的效果[6]。此外，PVB聯合PCIA的鎮(zhèn)痛方法可降低術后譫妄的發(fā)生率[7]，從而使兩種方法不僅在鎮(zhèn)痛治療效果上可以相互疊加，而且也能在毒副作用方面相互抑制。

本組研究均選擇常規(guī)應用口服或肌注嗎啡鎮(zhèn)痛仍無效的晚期癌痛患者，在其頻繁出現BTCP時開始應用PCIA及PVB方法聯合鎮(zhèn)痛，比較聯合鎮(zhèn)痛前后的VAS評分及BTCP出現的頻次，結果證實兩種方法聯合鎮(zhèn)痛具有良好的效果，尤其在控制BTCP的晚期癌痛患者的治療上效果更佳。Vogt等[8]報道，PCIA加PVB術后鎮(zhèn)痛較單純PCIA術后鎮(zhèn)痛，VAS評分顯著降低。而根據Pekka等[9]的研究結果顯示，PVB的患者在術后靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛的用量減少40%，延后初次阿片類藥的使用時間，同時在24 h后的靜息時疼痛較安慰劑組明顯減輕，并且降低了惡心嘔吐等不良反應。這些都充分說明聯合鎮(zhèn)痛在重度疼痛時更具優(yōu)勢，能更好地解除晚期癌痛患者的痛苦，并為BTCP的臨床治療提供了新的解決途徑。

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