髓核摘除結合K-Rod系統植入治療中青年旁側型腰椎間盤突出伴腰椎不穩

趙志芳，樓肅亮，楊永宏，張冬生

（解放軍第117醫院骨一科，浙江 杭州 310013）

髓核摘除結合K-Rod系統植入治療中青年旁側型腰椎間盤突出伴腰椎不穩

趙志芳，樓肅亮，楊永宏，張冬生

（解放軍第117醫院骨一科，浙江 杭州 310013）

椎旁肌；非融合；椎間盤突出癥；腰椎不穩

對于保守治療不佳的單純旁側型腰椎間盤突出癥目前治療方案以開窗髓核摘除術或經皮椎間盤鏡為主，如患者合并有明確的腰椎不穩，一般需要加行后路椎體間植骨融合內固定術。隨訪結果顯示，融合固定的短期效果確切滿意，但遠期可能發生的鄰近椎間盤退變等并發癥逐漸引起臨床醫師的重視，發生率臨床報道在 4%～41%[1，2]。對于年青患者，可以推測將來發生鄰近椎間盤退變的機率更高 。針對這一問題，目前各種結合非融合理念的內固定材料應運而生并在臨床上得到初步應用，我科從2008-12-2011-03通過開窗髓核摘除結合K-Rod后路動態穩定系統（KRod dynamic rod series）治療13例旁側型腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的年青患者，經隨訪近期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男10例，女3例，年齡18～51歲，平均38.8歲。其中單節段突出患者8例，同側雙節段突出1例，單節段突出合并鄰近節段重度髓核退變4例。其中，單純L4-5椎間盤突出者5例，單純L5-S1椎間盤突出者4例，L4-5突出合并L3-4重度髓核退變1例，L5-S1椎間盤突出合并L4-5重度髓核退變1例，L4-5椎間盤突出合并L5-S1重度髓核退變2例。

1.2 入組標準

患者年齡一般不超過50歲，本組中兩例51歲者為生理年齡相對較輕的壯年勞力，4例患者年齡在25周歲以下。所有患者均行常規胸腰椎攝片及過伸過屈動力位攝片檢查。腰椎不穩根據美國矯形外科醫生學會的定義：對承受負荷的異常反應，即運動節段的活動范圍超過正常限制。本組中選定的標準為：在動力位片上鄰近的椎間隙成角超過15°或位移超過3 mm者即判定存在不穩。對于髓核退變的分級采用Videman分級，本組4例鄰近椎間盤退變均在8分以上。術前常規MRI檢查，排除合并腰椎中央椎管狹窄，椎管腫瘤及巨大脫垂游離型椎間盤突出者，排除腰椎滑脫患者。

1.3 手術方法

均在連續硬模外麻醉下進行，患者俯臥位，常規皮膚消毒，鋪巾，粘貼薄膜巾。取脊柱后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，順棘突一側切開骶棘肌，紗布充填止血，椎板拉勾牽開、保護椎旁組織，充分暴露減壓椎板間隙。尖刀環行切開黃韌帶全層，神經剝離子探查椎間盤，椎板咬骨鉗將待減壓椎間隙相鄰側椎板咬除開窗，大小約1.5×1.0 cm，術中盡量避免切除不必要切除的骨質，并注意保護關節突關節。神經剝離子剝離神經周圍粘連，神經拉勾牽開、保護神經根，尖刀橫行切開纖維環，髓核鉗探入椎間隙內將變性、碎裂的髓核組織摘除，防止探入過深損傷腹部血管。常規神經根管減壓，探查神經根松弛，無明顯受壓。再次探查神經根徹底松弛后，分開雙側多裂肌，從多裂肌及最長肌之間植入K-Rod系統椎弓根螺釘，行K-Rod系統內固定。其中植入全彈性棒系統4例，全，半中空鈦棒與彈性棒組合系統9例，（見圖1、2）生理鹽水沖洗，放置引流條兩根。手術時間平均45分鐘到1.5小時，平均失血 100～200 ml。

手術使用K-Rod系統由國揚醫療器械貿易有限公司提供。

1.4 術后處理

常規抗炎，3天內應用5～10 mg地塞米松靜滴每日以減輕神經根水腫，術后3～5 d在腰圍保護下下床活動，同時指導患者進行床上直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。患者平均住院時間5～7 d。

2 結果

術后隨訪時間5月～1.5年，平均隨訪1年。本組術中無神經根損傷，無深部及皮膚感染。無一例發生腦脊液漏，亦無腰椎間盤突出癥術后復發。根據日本骨科學會腰痛評分標準（JOA評分）進行評定，隨訪結果以改善率表示，術后腰腿痛平均改善率為91%。隨訪過程中未見術后腰椎椎間隙高度丟失，與同期行后路常規全椎板減壓內固定患者相比，其住院時間，術中出血量，手術時間，患者主觀滿意度均存在顯著差異。如下表：

表1 13例非融合固定手術與同期48例同年齡組行腰椎后路植骨融合術式對照組的對比

計方法采用組間配對t檢驗，結果提示兩組間在住院時間，手術時間，術中出血量上均存在明顯統計學差異（P<0.05），而在術后3月JOA改善率方面兩組間無明顯統計學差異（P>0.05）。

3 討論

3.1 旁側型腰椎間盤突出癥開窗術后效果不佳的原因

單純性腰椎間盤突出癥通過髓核摘除術一般能達到較好的手術效果，但部分患者有術后發生醫源性腰椎管狹窄或不穩的可能，且臨床醫師往往容易忽視部分患者術前即合并有腰椎不穩癥狀，當行開窗髓核摘除后容易進一步加重不穩，甚至發生腰椎椎體滑脫癥狀比如術前合并有峽部裂患者，術中對于關節突關節的破壞極易導致術后的腰椎不穩。也有部分醫師對于巨大型腰椎間盤突出行廣泛后路減壓對于后路結構破壞巨大造成腰椎不穩。本組中，由于患者術前即存在明顯腰椎不穩，單純行腰椎開窗手術，術后發生繼發性醫源性不穩的可能性大大增加。

從MRI影像學檢查表明，大多數的椎間盤突出癥患者往往合并不同程度的椎間盤髓核退變，這可能是開窗髓核摘除術后其椎間盤進一步退變的一個因素。根據Videman等[3]對髓核退變進行的半定量分析：1級：髓核無退變征象，顯示為高強度信號（0分）；2級：輕度退變，信號強度輕度降低（1分）；3級：中度退變，信號強度中等降低（2分）；4級：嚴重退變，信號缺失（3分）。退變分數為髓核前中后三個部位分數之和，0分無退變，9分最嚴重。在此基礎上，還以相鄰腦脊液（CSF）為參考標準，以髓核腦脊液信號強度比值作為校正值來定量分析退變程度，能提供更詳細更準確的退變信息。本組患者術前均行MRI檢查，而檢查結果顯示：盡管患者普遍年齡較輕，但均存在不同程度的椎間盤退變。統計顯示，13例患者中，存在突出椎間盤6分以上中重度退變的患者有11名。這樣一來，患者年齡較輕也是我們選擇非融合固定的一個因素，因青年患者活動量較大，承受脊柱負荷的年限相對較長，髓核摘除術后發生繼發退變的可能性較老年患者更為突出。

3.2 K-Rod系統內固定的設計理念及臨床應用

類似于動態中和系統（Dynesys），K-Rod系統是一類經椎弓根固定的非融合內固定系統。從我們初步臨床經驗來看，本系統操作簡單，其手術步驟和傳統的釘棒系統相同，區別在于連接棒使用了中空鈦棒與彈性棒的組合。根據融合節段與動態固定節段的要求，區分為全中空鈦棒與彈性棒固定的組合；半中空鈦棒與彈性棒固定的組合；全彈性棒固定組合三類，因此可適用于1～3個節段的脊椎手術。與Dynesys系統不一樣，K-Rod系統同時滿足了融合與非融合的要求，其手術適應證相對較寬。由于屬于彈性固定，理論上允許固定節段的椎體間有一定的相對運動而不是無活動，該裝置使運動節段保持合適的前凸并分散應力，緩解了椎間盤負荷，從而使椎間盤在休息位時也能恰當的減輕負荷[4，5]SchmodlzD[6]通過體外生物力學測試研究了動態穩定系統與傳統融合內固定在不同節段間的運動，發現動態穩定系統能夠提供與融合固定相同的穩定性，并具有更好的可屈性。Putzier[7]通過34個月的臨床隨訪觀察認為其臨床效果顯著優于單純髓核摘除術，認為動態穩定系統可以很好的防止髓核摘除后腰椎運動節段的進一步退變，但它并不適用于已經存在明顯的骨畸形和需要廣泛減壓的患者。但也有一些學者認為由于該固定裝置基本不能保留節段活動，所以會導致鄰近節段椎間盤的退變或者植入物脫落及棘突骨折等并發癥。

本組13例中，行開窗髓核摘除結合K-Rod系統治療隨訪過程中無一例發生內植物的斷裂，無一例發生繼發性腰椎不穩，同時患者原有的腰椎不穩癥狀明顯改善。但隨訪過程中，相對于融合組，患者的固定節段腰椎活動度無明顯統計學意義上的改善。究其原因，我們考慮可能不僅與K-Rod系統本身是一種半堅強內固定有關，也與患者腰椎術后鍛煉不夠有關。

3.3 經椎間隙入路植釘在本組手術中的優點：

從2005年開始，本院逐漸開展了經椎間隙入路植入椎弓根螺釘的技術，目前已經積累了一千例以上的植入經驗。對于本組而言，由于患者椎間盤突出存在于單側，手術中并無必要切除棘突，顯露椎板而行雙側椎旁肌的剝離，由于病變節段局限于兩個節段以內，單側的椎旁肌內外同時剝離應不至引起該側椎旁肌的失神經支配。尤其對于腰背肌發達的患者，行椎間隙入路的植釘方式可大大減少因強力牽開多裂肌對于椎旁肌的干擾，同時，植釘方便迅速，手術時間短，術中出血更少，值得推廣。本組中，患者在術后第二天拔除引流后即可在腰圍保護下下床活動，腰背肌恢復速度快，患者主觀感覺也相當滿意。

3.4 不足與展望

開窗髓核摘除結合椎旁肌入路KRod系統植入治療青年旁側型腰椎間盤突出伴腰椎不穩從短期效果來看是很好的，理論上可減少腰椎間盤突出復發的可能，但目前本組樣本小，尚不具備與融合組行大宗數例對比研究的條件。同時，臨床上尚未明確術后可明顯增加該節段腰椎活動度。而其對于鄰椎病的預防也許需要數十年的長期觀察才能體現結果，目前顯然缺乏中長期隨訪研究，且K-Rod系統植入相對費用大，尚缺乏長期人體內金屬疲勞度的研究，長期的應力負荷是否會造成金屬疲勞性斷裂有待進一步研究。

[1] Etebar S，Cahill DW.Rish factors for adiacent-segment failure following lumbar fication with rigid instrum entation for degenerative instability[J].J Neurosurg Spine，1999，2：163-169.

[2] Ghiselli G，Wang JG，Bhatia NN，et al.Adiacent-segmentdegeneration in the lumbar spine[J].J Bone joint Surg（Am），2004，86：1497-1503.

[3] Videman T，Nummi P，Battie MC，et al.Digital assessment of MRI for lumbar disc desiccation：a comparison of digital versus subjective assessments and digital intensity profiles versus discogram and macroanatomic findings[J].Spine，1994，19：192-198.

[4] Richard DG，Jack EZ.Spinal arthrop lasty：a new era in spine care[M].St.Louis：Quality Medical Pubishing，2005.147-149.

[5] Banczerowski P，Vajda J，Veres R.Exploration and decompression of the spinal canal using split laminotomy and its modification，the“archbone”technique[J].Neurosurgery，2008，62（Suppl2）：432-440.

[6] Schmoelz W，Huber JF，Nydegger T，et al.Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments：an in vitro esperiment[J].J Spinal Disord Tech，2003，16（4）：418-423.

[7] Putzier M，Schneider SV，Funk JF，et al.The surgical treatment of the lumbar disc prolapse：nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone[J].Spine（Phila Pa 1976），2005，30（5）：101-107.

R681.55

A

1005-7234（2012）06-0470-03

2012-05-18；

2012-07-10

趙志芳（1977-），男，浙江籍，副主任醫師，醫學碩士

研究方向：脊柱外科

楊永宏

電 話：13355788169

電子郵箱：zzf117@163.com

圖1 患者，男性，男性，43歲，因“右下肢疼痛伴腰部無力2年”入院

圖2 患者，男性，男性，43歲，因“腰及左下肢疼痛麻木6月”入院