椎體成形術治療高齡老人胸腰椎體輕微骨折

陳煥詩，張中興，楊小龍

（廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西 柳州 545007）

椎體成形術治療高齡老人胸腰椎體輕微骨折

陳煥詩，張中興，楊小龍

（廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西 柳州 545007）

目的 探討經皮穿刺椎體成形術治療高齡（＞80y）老人胸腰椎體輕微骨折的手術技巧和臨床療效。 方法 采用經皮穿刺椎體成形術（PVP）治療高齡老人輕微胸腰椎體骨折50例，應用視覺模似評分法（visual analogue scale，VAS）[1]進行疼痛程度的評價，判斷臨床效果。結果 所有患者均獲0.5～4年隨訪，均為單側入路椎體成形術，平均注入骨水泥量3～5.5 ml，術后VAS平均評分，1 d為5分，3 d為1-2分，7 d為0-1.5分，30 d為0-1分。結論 高齡老人輕微胸腰椎體骨折是嚴重胸腰背痛的主要原因，臨床上易漏診，影像學檢查可明確診斷，采用椎體成形術可迅速緩解疼痛。

高齡（＞80年）；椎體輕微骨折；椎體成形術

老年性骨質疏松癥是老年人胸腰背痛的主要原因。當胸腰背痛在某種誘因或無明顯原因下突然加重時，胸腰椎體可能發生了骨折（骨質疏松性骨折）。輕者X線或CT片影像學檢查椎體無明顯改變，體檢發現病椎明顯壓痛、叩痛，胸腰椎MRI檢查可見病椎椎體信號改變，提示胸腰椎輕微骨折。高齡老年人胸腰椎體輕微骨折是骨質疏松性椎體骨折的特殊類型，應用以椎體成形術為基礎聯合治療是最佳方法[2]。可迅速止痛，短時間內恢復高齡老人日常活動，提高生活質量，降低死亡病殘率，具有重要臨床意義。我院自2008-01-2011-12，治療80歲以上老人胸腰椎體輕微骨折50例，臨床效果滿意。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

高齡老人胸腰椎體輕微骨折患者50例。其中男18例，女32例，年齡80～96歲，平均84.5歲；單椎體輕微骨折32例，兩椎體輕微骨折15例，三椎體輕微骨折3例。伴有高血壓25例，糖尿病15例，慢性支氣管炎肺氣腫9例，類風濕性關節炎7例，腦梗后遺肢殘14例。所有患者均有難以忍受的胸腰背部疼痛，術前均行X線、CT、MRI檢查，臨床和影像學確診為胸腰椎體輕微骨折。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后臥硬板床，所有患者均行血常規、凝血功能、胸片、心電圖等術前檢查。針對骨質疏松癥給予藥物治療，請相關科室會診，治療并發癥。對于無手術禁忌證者盡快手術治療。本組患者在入院后1～4 d手術。

1.2.2 手術方法 術前在病椎平片上畫三根橫線把椎體進行四等份，根據影像學顯示椎體骨折部分，便于穿刺針按預定設計方向順利進入椎體骨折部分。采取俯臥位，患者俯臥于特制海綿墊上，胸腹部懸空，減輕胸腹壓力，額面俯于特制頭架上，保持口鼻通暢，前臂置于頭兩側。根據體格檢查及影像學資料，確定手術病椎，病椎椎弓根體表放置一金屬標記物，經C臂X線機透視定位病椎并在體表畫出椎弓根體表投影標記，術野常規消毒鋪巾，1%利多卡因注射液在標記點逐層浸潤麻醉至上下關節突，用尖刀在椎弓根體表標記點外側4～6 mm處作3 mm皮膚切口，用椎體成形帶芯骨穿刺針在X線透視引導下穿刺，腰椎進針點在正位透視時位于椎弓根影的外下緣8點，側位透視時在椎弓根的正后緣；下胸椎正位透視椎弓根影的外上緣11點，側位在椎弓根的后上緣與身體矢狀面成10～15°角逐漸進針，針進入椎弓根后，X線正位顯示針尖位于椎弓根內側壁外側。通過單側椎弓根進入病椎椎體前中1/3交界處，退出針芯，可不進行造影劑造影，調制好骨水泥，如為不顯影骨水泥，必須加入造影劑攪拌骨水泥，在X線透視監視下立即注入骨水泥3～6 ml，觀察骨水泥分布情況，如有骨水泥滲漏，在骨水泥處于“牙膏”期，在低壓下逐漸注入，待骨水泥干固后拔出穿刺針，包扎傷口，觀察患者生命體征及下肢感覺運動變化。

1.2.3 術后處理 絕對臥床2 h，常規應用激素，預防骨水泥不良反應及神經根水腫，使用抗生素1 d，術后1 d戴腰圍下地行走，常規復查X線片及CT或MRI片。術后第 1 d、3 d、7 d、30 d 進行視覺模擬評分，作好登記，以便歸納分析。

1.2.4 療效判斷標準 應用視覺模擬評分法（visuai analogue scale，VAS）進行評分，在紙上劃一條直線，長度為 10 cm，兩端表明有“0”和“10”字樣。“0視覺模擬評分法”端代表無痛，“10”端代表最劇烈的疼痛。患者根據自己的痛覺在直線上畫數字，治療前及治療后均由患者畫明疼痛所在的位置，醫生記錄患者分值。

2 結果

本組所有患者均獲隨訪0.5-4年，術后常規復查X線、CT片（如圖1、圖2、圖3）。椎體無壓縮性改變共30例（45個椎體），椎體輕微壓縮性改變（壓縮程度＜20%）共20例（共26個椎體），主要節段為T10至L4椎體。平均注入骨水泥 3-5.5 ml。術前視覺模擬疼痛（VAS）平均評分9.2分，術后1 d為5分，3 d為1-2分，7 d為0-1.5分，30 d為0-1分。一般術后規律抗骨質疏松治療，患者胸腰背痛癥狀緩解越為明顯。骨水泥漏到椎體前10例，順靜脈滲漏7例，術中血壓升高10例，氣管痙攣致呼吸困難2例，肋骨骨折2例。

3 討論

高齡老人胸腰背痛主要因骨質疏松引起，當輕微外傷甚至無需任何誘因胸腰部疼痛突然加重時，應考慮發生了骨質疏松性骨折，必須進行影像學檢查，單純性X線片檢查不易發生輕微骨折病椎（如圖4、圖5）。有時誤把陳舊性骨折當作病椎，引起醫療糾紛。MRI與CT檢查，對輕微椎體骨折具有重要的診斷價值。CT顯示椎體內有囊腫，內有積氣或液體，周圍可有硬化，可見骨折線。MRI檢查發現T2加權像受累椎體內高信號，提示脊髓水腫、髓內出血，提示椎體骨折（如圖6、圖7）。因此，對突發胸腰背痛突然加重高齡老人必需進行常規CT和MRI影像學檢查，因為該類骨折的確診有賴于必要的影像學檢查[3]。

高齡老人輕微胸腰椎體骨折，由于疼痛難忍，無法起床活動，對日常生活造成嚴重影響。椎體成形術操作簡單、損傷小，迅速止痛，采用椎體成形術是最理想方法。大大提高了老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的生活質量，得到了廣大醫師認可[4]。老人胸腰椎體輕微骨折大多集中在椎體上部或下部，偶爾在椎體中央，我們根據此類骨折特點，術前在病椎畫三根橫線把椎體四等份，穿刺時適當調整進針點及方向，順利把穿刺針送到骨折理想部位。老年人椎體骨質疏松嚴重，再加之合并囊性改變，椎體松軟[5]，調配好骨水泥后，早期盡快注射，有利于骨水泥彌散至對側，一般在骨水泥“稀薄期”注入都能獲得滿意的椎體成形效果。

經皮椎體成形術有單側或雙側穿刺方式，雙側穿刺可注射較多骨水泥，骨水泥在椎體內分布更均勻。然而，單側穿刺縮短手術時間，節省了手術費用。本組病例均為高齡老人，身體耐受差，經濟不富裕。筆者結合高齡老人胸腰椎體骨質疏松嚴重，再加之合并囊性改變，椎體松軟，椎體壁基本完整特點。采用單側椎弓根穿刺，穿刺針與矢妝面角度盡量大，正位針尖達到中線或超過中線，針尖45°斜面指向對側，不進行造影觀察，直接注入稀薄骨水泥，使骨水泥在病椎內充分彌散，對斷裂的骨小梁起到粘合作用，結構性充填加固了椎體，控制椎體的進一步壓縮，有效治療微小骨折引起的疼痛，均勻彌散的骨水泥可通過反應的熱效應使整個致痛病椎體內部與周圍神經組織變性，從而起到止痛作用。有學者通過體外生物力學實驗證明，單側與雙側穿刺均能有效恢復骨折的力學性能[6]。筆者認為輕微骨折是引起疼痛主要原因，當然骨折后炎性介質刺激竇椎神經亦引起疼痛。只要注射少量骨水泥，一般2～4 ml，即可對微骨折起到粘合、修補作用，術后疼痛即可緩解。大量資料證明椎體強度及疼痛緩解程度與注射量是沒有平行關系[7]。對有椎體囊性變者，我們主張注射更多的骨水泥填充。腰椎為5.5～6.0 ml，下胸椎為4.5～5.0 ml，以免因椎體遺留空腔，術后再次發生骨折引起疼痛。

椎體成形術是治療高齡老年人胸腰椎骨折的理想方法。大多數高齡老年人合并多種疾病，體力非常有限，應嚴格掌握手術適應癥。術前必須請相關科室會診、治療，調整好心、肺功能，與患者充分溝通，取得配合，術中擺體位時必須同軸向翻身，輕抬起患者俯臥于海綿墊上，胸腹及口鼻必須懸空，利于呼吸，降低胸腹壓，全程心電監測。如血壓升高，可能因胸腹部或腋下受壓引起，有時手術疼痛刺激也會引起血壓升高。本組2例術中出現支氣管痙攣導致呼吸困難，患者原有慢性支管哮喘、肺氣腫病史，骨水泥氣味刺激誘發哮喘發作，立即靜脈注射地塞米松，把骨水泥撤離手術間，開抽風機排除氣味，拔針翻身平臥吸氧，癥狀得以緩解。2例出現肋骨骨折，均為嚴重骨質疏松癥高齡患者，合并多處椎體骨折，可能在擺體位時胸部受壓造成，作為個別事例，還不能證實[8]。骨水泥滲漏是椎體成形術常見并發癥，改進骨水泥注射法可減少骨水泥滲漏，如“漸進法”[9]注射。我們調配好骨水泥后立即在透視監視下注射2～3 ml，利于骨水泥在椎體內均勻彌散，當骨水泥處于拉絲期時邊退針邊注射1.5～2.5 ml進一步填充，極少出現骨水泥滲漏情況。

術后及時指導患者加強脊柱的康復鍛煉，即可預防再次外傷發生的風險和降低外傷造成的損害程度，又可強化治療效果，在相當程度上預防患者反復發生脊柱骨折[10、11]。高齡老人大多合并有慢性腰肌勞損、腰背肌筋膜炎及椎體失穩等疾病，這些因素影響了椎體成形術后視覺模擬疼痛評分。筆者認為高齡老人術后仍需輔助理療和藥物性治療，長期規范補鈣和使用降鈣素治療可有效緩解疼痛，也可降低再次椎體骨折的發生率。

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R683.2

B

1005-7234（2010）06-0463-04

2012-06-12；

2012-07-15

陳煥詩（1972-），男，廣西籍，副主任醫師，碩士

研究方向：脊柱外科、關節外科

電 話：13317627686

電子郵箱：chs20597@163.com

圖1 術后側位X片

圖2 術后正位X片

圖3 術后CT片

圖4 術前側位X片

圖5 術前正位X片

圖6 術前MRI（T2）

圖7 術前MRI（T1）

·文獻綜述·