椎間融合器聯合后外側植骨融合治療腰椎滑脫癥

黃永棟，蔣衛平，韋冰丹，楊曉明，甘坤寧，周豎平，劉劍偉，黃家志

（廣西醫科大學第三附屬醫院骨2科，廣西 南寧 530031）

椎間融合器聯合后外側植骨融合治療腰椎滑脫癥

黃永棟，蔣衛平，韋冰丹，楊曉明，甘坤寧，周豎平，劉劍偉，黃家志

（廣西醫科大學第三附屬醫院骨2科，廣西 南寧 530031）

目的 探討椎間融合器聯合后外側植骨融合治療腰椎滑脫的術后效果。方法 2007-01-2011-01采用椎間植骨聯合后外側植骨融合治療腰椎滑脫患者32例。 結果 隨訪12～38月，平均16個月，根據 Suk方法判定術后骨融合情況，骨融合率為100%。根據鄒德威等臨床功能評價標準評分：優19例，良10例，可3例，優良率90.62%。結論 椎間融合器聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫是一種較理想的手術方法，能維持脊柱穩定性，恢復椎間隙高度和提高植骨融合率。

腰椎滑脫癥；椎間融合器；脊柱融合。

腰椎滑脫是臨床常見病之一，對于經保守治療無效的或有下肢神經根癥狀患者，目前多傾向于手術治療。自2007-01-2011-01，我科采用椎弓根螺釘內固定加椎間融合器聯合后外側植骨融合治療腰椎滑脫32例，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎滑脫 32例，男 9例，女23例；年齡 41～65歲。滑脫部位：L3滑脫1例，L4滑脫23例，L5滑脫8例。按 Meyerding分級：度6例，Ⅱ度22例，III度4例。按Wiltse-Newman-Macnab分型，退變性滑脫14例，峽部裂引起的滑脫18例。全組均有長期腰痛或下肢疼痛，其中伴有間歇性跛行21例，伴有下肢皮膚感覺減退19例，伴有下肢肌力減退13例。經門診治療或其他保守治療3-6月無效后收住入院，術前檢查腰椎正側位、雙側斜位X線片、腰椎三維CT或腰椎MRI；所有患者無嚴重骨質疏松及其他內科并存疾病不能耐受手術，無嚴重精神、心理障礙；影像學顯示有椎管狹窄和/或側隱窩、神經根管狹窄21例，合并椎間盤突出者16例，全部患者存在腰椎動力學不穩。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，俯臥位，C型臂X線機協助定位后，取脊柱后正中切口，暴露椎板，用“人”字嵴定位法于病變椎間隙上下椎弓根置入4枚椎弓根螺釘（對于滑脫明顯，關節突增生嚴重，難確定進針點的可先切除椎板，打開椎管，探查椎弓根后直視下置釘），根據具體情況切除脫位椎體棘突及部分或全椎板，切除增生內聚的關節突。探查減壓神經根管，牽開硬膜囊及神經根，從腰腿痛癥狀嚴重側切開后縱韌帶及纖維環，取出髓核。根據滑脫程度預彎棒，對側置棒，適當撐開，椎間隙用刮匙及鉸刀徹底清除髓核及上下終板，利用“蛙型”提拉復位鉗將滑脫椎體復位，擰緊螺帽。沖洗干凈，將咬下的椎體附件的骨質清除軟組織后咬碎成2 mm左右的骨粒，根據試模選取適宜的椎間融合器內充分填充骨粒，于椎間隙前側1/3～1/2處充分植骨并壓實，用專用工具將椎間融合器斜行置入椎間隙，融合器后緣低于椎體后緣約3 mm，C型臂X線機透視椎間融合器位置好后，工作側置棒，將椎弓根螺釘與椎間融合器間適當加壓固定。將橫突表面、上關節突外側部、關節突間部皮質骨鑿成粗糙面，將余下的骨粒植入。生理鹽水沖洗切口，放置負壓硅膠管一根，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素及激素3～5 d，應用脫水劑及神經營養藥物。血性引流液少于50 ml/d時拔除引流管。患者臥床休息1～2周后帶腰圍直腰側身下床活動，6周內避免彎腰活動，術后3、6、12月復查X線了解內固定及植骨融合情況。其中4例術中硬膜囊撕裂行縫合修補后有2例患者術后出現腦脊液漏，經改頭低腳高體位后，1例愈合，另一例需局麻下行引流管口縫合后一周愈合。2例出現神經根牽拉傷，術后患足背伸障礙，予以甲鈷胺膠囊口服營養神經治療2～3月后恢復。

1.4 療效評價

1.4.1 影像學評價 影像學以過伸過屈X線片為評價植骨融合的技術標準，根據Suk方法判定術后骨融合情況：堅強融合：融合節段間有連續骨小梁通過，動態位片上節段間相對活動度<4°；可能融合：融合節段間未見骨小梁通過，但動態位片上節段間相對活動度<4°；不融合：融合節段間有明顯的間隙，動態位片上節段間相對活動度>4°。

所有患者復查隨訪術前、術后2周及1年時的Taillard指數、椎間隙高度、腰椎生理前凸角、滑脫距離變化（見表1）。

表1 32例患者術前、術后2周、術后1年各觀察指標值（x±s）

1.4.2 臨床功能評價 以鄒德威等評分標準作為評價植骨融合的臨床標準：優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.5 統計學處理

采用 SPSS 12.0軟件進行統計分析，手術前后及隨訪各指標比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據Suk標準證實本組椎體間植骨均融合，融合時間3～18個月，融合率100%。本組隨訪12～38月，平均16個月，32例患者術后均無復位丟失，無內固定材料松動斷裂，Cage融合器位置、形態正常。本組優19例，良10例，可3例，優良率90.62%。（圖1，2，3）

圖1 術前X線片

圖2 術前MRI圖

圖3 術后X線片

3 討論

腰椎滑脫癥的主要表現為腰椎不穩所致的腰痛及腰椎管或神經根管狹窄所致的神經根壓迫癥狀。對于腰部疼痛，首先明確疼痛的部位及性質，判斷其疼痛是否與滑脫有關，是否腰痛合并有腰肌勞損、骶髂關節炎、強直性脊柱炎等造成腰痛的疾病。目前認為，對偶然發現的沒有癥狀的椎弓崩裂及腰椎滑脫者不需手術治療，即使有了癥狀，多數患者非手術治療癥狀可緩解，大約有20%的患者無效，需手術治療[1]。對有下列情況者應考慮手術：持續腰背疼痛進行性加重，經保守治療不緩解，嚴重影響患者生活和工作；有馬尾神經或神經根受壓的癥狀和體征；定期X線片復查椎體滑脫程度進行性加重。對II度以上保守治療無效的腰椎滑脫患者，減壓、復位、固定、融合是應遵循的原則。

3.1 椎板減壓 腰椎滑脫椎體前后移位、椎間盤退變致椎間隙變窄以及關節突增生內聚都可引起神經根口狹窄而出現臨床癥狀。減壓可解除椎管狹窄引起的下肢間歇性跛行和根性痛癥狀。后路手術應遵循先減壓后復位的原則，避免術中減壓不徹底就復位而引起神經根醫源性再次損傷。椎板減壓應注意兩點：一是減壓的部位應有針對性，對有明顯間歇性跛行的患者應注重中央椎管的減壓，對于有雙下肢神經根性疼痛及麻木癥狀者應注重行神經根管的減壓，常規探查減壓同位及下位神經根管，以防復位及置入椎間融合器時損傷神經根；二是減壓的范圍應有控制，因為復位時產生阻擋作用的主要是退變移行增生的小關節突，與椎板切除與否無關，同時椎板的保留有利于維持脊柱的穩定性及防止術后硬脊膜暴露過多、粘連等一系列并發癥的發生。筆者的做法是重點進行雙側小關節突的切除減壓，足夠顯露進行椎間隙操作即可，盡可能保留以椎板為基礎的椎弓及其附屬結構，除非是峽部裂性滑脫的漂浮椎板，無再保留的意義才行全椎板切除減壓。廣泛的椎板切除易引起醫源性滑脫加重，因此椎板減壓多數需配合融合手術。

3.2 滑脫復位 目前對于腰椎滑脫的復位問題仍存在爭議，李振華等[2]認為Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫不需要完全復位，原位融合就能達到良好的療效。但從生物力學角度，原位融合的部位承受巨大的剪切力，有可能發生滑脫加重，致術后斷釘的發生。復位的優點[3]在于：不僅可改善軀干平衡，緩解因腰骶部后凸畸形致代償性的胸過度后凸以及腰前凸增大而導致的腰部肌肉勞損疼痛；而且可以提高融合率。但是，復位亦有導致神經損傷風險升高的缺點[4]，雖然大多數的損傷都是暫時性的。筆者根據術前常規動態攝片，對存在動態滑移和滑脫的患者，術中清除疤痕及增生組織后，在工作對側上棒但不鎖緊，鉸刀清除間盤纖維環及終板后，復位棒伸入椎間隙應用杠桿原理撬松滑脫間隙，使用“蛙型”提拉復位鉗將滑脫椎體復位，再鎖緊螺帽，多能獲得滿意的復位。

3.3 固定與融合 脊柱內固定是為了提高骨性融合率、矯正滑脫和后凸畸形。但再堅強的內固定都只能起到臨時的穩定作用，只有良好的植骨融合才能最終穩定解除腰痛，維持脊柱的正常結構和生理功能，故植骨融合是治療腰椎滑脫的金標準。典型的融合術分為前路椎體間融合術（ALIF）、后路椎體間融合術（PLIF）、經椎間孔入路椎體間融合術（TLIF）、后外側融合術（PLF）和 360°融合術。PLF為非軸性融合，生理負荷可通過內固定器和后外側植骨區造成內植物疲勞斷裂，假關節形成而需行翻修術[5]。而椎間植骨位于脊柱的承載軸，承擔了80%以上的軸向載荷，能更好地恢復脊柱的生物力學結構[6]，PLIF和TLIF目前應用最多，臨床效果良好[7、8]。Lamberg 等[9]通過對69例重度峽部裂腰椎滑脫的患者進行了平均17年的隨訪，認為在臨床效果方面，360°融合優于ALIF與PLF。本組患者采用椎間融合器聯合后外側融合術（PLF），既能恢復椎間盤高度，優化矢狀面平衡，調整冠狀面排列，而且不需額外取骨，減少了髂骨取骨術后并發癥的發生，同時由于盡可能保留椎板結構，效果等同于360°植骨融合，保證了術后較高的融合率。

3.4 椎間融合器的應用 目前仍存在爭議，支持者認為[10、11]椎間融合器能抗滑移、增加椎間隙及椎間孔高度，并能產生撐開-壓縮張力帶效應，達到即刻穩定的效果。反對者認為[12]椎間融合器的應用存在應力遮擋、不利骨滲入、降低融合的弊病。椎間融合器應用的目的是保持椎間隙高度并促進植骨融合。本組應用椎間融合器隨訪效果良好，可避免椎間植骨顆粒掉入椎管，又可使患者盡早下床活動，本組患者術后一周即戴腰圍下床活動，未見有不適。但本組有2例患者因術中操作損傷致術后出現下肢麻木、肌力下降，需營養神經治療2月方恢復，故對初學者，術中撐開椎間隙時用力要適當，Cage置入困難時可部分切除工作側下位椎體后緣或上關節突。由于椎間融合器價格昂貴，雙Cage置入增加神經根損傷幾率及擠頂效應，我們采用椎間隙前1/3～1/2處充分植骨并壓實，單枚Cage斜行置入，并保證Cage置于椎體后緣前方至少3～5 mm處，Cage置入后再使用椎弓根螺釘對椎間Cage行適當加壓，使其最大限度與終板接觸，可防止術后脫出。本組術后短期隨訪Cage位置無松動，椎間隙高度無丟失，椎間隙融合良好。

4 結論

椎間融合器聯合后外側植骨融合術治療腰椎滑脫是一種較理想的手術方法，能維持脊柱穩定性，恢復椎間隙高度和提高植骨融合率，術后可早期下床活動，短期隨訪效果良好的優點。術后長期隨訪效果仍需進一步觀察。

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Lumbar spondylolisthesis treated with lnterbody fusion cage and posteriotaterior lumbar bone graft.

HUANG Yong-dong，JIANG Wei-ping，WEI Bing-dan，et al.
（Department of Orthopedics，The 3rd Hospital Affiliated to，The Medical University of Guangxi，Nan－

ObjectiveTo evaluate the Affiliated to clinical outcome of lumbar spondylolisthesis using lnterbody fusion cage and posteriolaterion lumbar bone graft.MethodsFrom January 2007 to January 2011，32 cases of lumbar spondylolisthesis were treated with lnterbody fusion cages and posteriolaterion lumbar bone graft.ResultsFollowed-up for 12 to 38 months，averaged 16 months，the fusion rate was 100%.According to evaluation standard of ZOU De-wei：19 cases achieved excellent outcomes，good 10 and 3 fair，the clinical satisfaction rate of 90.62%.Conclusions The lnterbody fusion cages and posteriolaterion lumbar bone graft is a effective method for keeping spinal stability and restoring intervertebral height and improving the bony fusion rate.

spondylolisthesis；cage；spinal fusion

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0456-05ning 530031，China）

2012-06-20；

2012-07-28

黃永棟（1971-）男，廣西籍，副主任醫師

研究方向：脊柱關節外科

蔣衛平

電 話：13557869824

電子信箱：huangyongdong811@126.com