椎間融合結合內固定治療復發性椎間盤突出癥臨床分析

申才佳 ，范海濤 ，趙勇 ，于勝峰 ，申才良

(1.安徽省太和縣人民醫院骨二科，阜陽 太和 2 3 6 6 0 0；2.安徽醫科大學第一附屬醫院脊柱外科，合肥2 3 0 0 0 0）

椎間融合結合內固定治療復發性椎間盤突出癥臨床分析

申才佳1，范海濤2，趙勇1，于勝峰1，申才良2

(1.安徽省太和縣人民醫院骨二科，阜陽 太和 2 3 6 6 0 0；2.安徽醫科大學第一附屬醫院脊柱外科，合肥2 3 0 0 0 0）

目的 探討椎間融合聯合使用內固定治療復發性椎間盤突出癥的臨床療效。方法 回顧性分析我院2004-01-2011-06采取椎間融合聯合使用內固定方案治療34例腰椎間盤突出術后復發患者，以治療方法不同分成兩組：TLIF治療組 21例，PLIF治療組13例，隨訪10～60個月，平均（16.5±2.3）。采用Macnab評分進行術后及隨訪時評分。結果 34例患者采取該方案治療手術平均用時約146分鐘，出血約450 ml，術后及隨訪評分優良率達94.1%。結論 椎間融合結合內固定治療復發性椎間盤突出癥患者，在減壓的同時解決腰椎穩定問題，臨床取得較為滿意的結果。

腰椎間盤突出癥；復發；手術治療；椎間融合

單純的開窗減壓髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的主要方法，但是仍有小部分患者療效不確定，出現腰椎手術失敗綜合征 (failed back surgery syndrome，FBSS)，即再次出現腰腿痛癥狀，遠期隨訪手術失敗率高達10%左右[1]。導致術后再發腰腿痛的原因多種多樣包括殘留髓核再次突出、瘢痕粘連和術后繼發性腰椎不穩等，其中再次突出是最常見的原因[2]約占48%。我科于2004-01-2011-06對34例復發性腰椎間盤突出癥患者再次手術治療采取椎間融合結合內固定方案，取得較好的效果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女19例，初次手術時年齡20～53歲平均43歲，再次手術時年齡28～64歲，平均52歲，其中23例來自本院，11例來自其他醫院。椎間盤突出發生在原來發生的節段同側或者對側；初次手術方式均為黃韌帶開窗髓核摘除術；復發性椎間盤突出的部位：L3-4節段4例，L4-5節段18例，L5-S1節段12例，4例在癥狀復發前有明顯的外傷或劇烈運動史，具體分布見表1。

表1 兩種術式間隙分布情況

1.2 臨床表現 所有復發患者均有明顯的下肢痛，與第一次發病具有相似癥狀，2例患者初次手術后表現為癥狀未緩解或加重，其他患者表現為第一次術后癥狀緩解或者完全消失，一段時間后再次出現相似癥狀，主要表現為腰痛伴下肢放射性疼痛26例，單純下肢放射性疼痛2例，雙側下肢痛，伴有或者不伴有腰痛者3例，下腰痛及間歇性跛行者3例，部分伴有不同程度的下肢麻木，肌力降低，肌肉萎縮等。體征包括腰椎活動受限，可有椎旁深壓痛及叩擊痛，相對應神經區感覺、肌力及腱反射異常，直腿抬高試驗陽性等。影像學表現，腰椎CT及MRI檢查與臨床檢查定位一致 ，均為相同節段再次突出，與第一次手術同側29例，對側再發突出5例，腰椎動力位片顯示7例患者伴有不同程度的腰椎不穩。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術期處理 積極穩定的控制內科疾病，高血壓控制在140/90 mmHg以下，并保持在較平穩狀態3天以上，糖尿病圍手術期應用胰島素注射治療，控制空腹血糖在7 mmol/L，餐后2 h血糖在9～10 mmol/L，并在術中監測血糖，其他慢性疾病均在術前得到控制。

1.3.2 手術指證 選擇手術治療指證為：首次椎間盤突出癥行單純髓核摘除術后，再次出現單側或者雙側神經癥狀，保守治療無效，或者是反復發作，明顯的神經功能損害，影響日常生活或者工作。

1.3.3 手術方法 根據手術指證及手術方式的不同分為 2組：1經后路腰椎椎體間融合術（PLIF，posterior lumbar interbody fusion）+內固定治療組，2經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF，transformational lumbar interbody fusion）+內固定治療組。

PLIF全麻或連續硬膜外麻醉效果滿意后患者俯臥于U型墊上，取腰骶部后正中原切口人路，剝離兩側骶棘肌顯露手術段的雙側椎板及棘突，在C臂x線機引導下，分別在病變間隙上下椎骨的椎弓根內植入4枚螺釘，進行病變節段雙側開窗，切除患椎大部分椎板、上關節突的內2/3、下關節突的下1/3及黃韌帶組織，椎管側隱窩減壓，切除范圍至椎弓根內側緣，擴大神經根管，切開椎間盤纖維環，摘除剩余髓核組織及碎屑，刮出椎間盤軟骨板，安裝復位棒撐開，植骨。在黃韌帶及髓核組織切除的時候由于首次手術不可避免的留下椎管內及神經根的粘連，強行的分離很容易造成硬膜破裂及神經根的損傷，一般我們自周圍正常的組織部位開始向粘連部位小心分離，并切除粘連的黃韌帶組織。

TLIF顯露及置釘滿意后，切除病變側關節突關節及峽部，用尖刀片和槍鉗切除內側緣黃韌帶組織，探查神經根，充分游離神經根，擴大神經根管，將神經根牽向內側，盡量去除周圍瘢痕組織，探查椎間隙，去除椎間盤，用絞刀及刮匙切除椎間盤軟骨板，取自體髂骨剪成碎粒狀的骨片植入間隙嵌壓緊密，安裝椎弓根內固定系統，檢查內固定裝置及植骨部分的穩定性，滿意后沖洗切口，依據術中情況決定是否進行橫突間及關節突間植骨，常規放置負壓引流管24～72 h。術后使用抗生素2～5 d，2周腰圍保護下地活動，并積極進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 統計學分析 運用SPSS 13．0軟件進行統計學處理，比較指標以x±s表示，計量資料采用t檢驗，分類資料采用x2檢驗，本研究設定α=0.05為檢驗水準。

2 結果

34例患者均獲得隨訪，隨訪時間最短10個月，最長5年，平均（16.5±2.3）月，術后X線片示內固定位置好，固定牢固。所有病例脊柱節段均獲融合，融合率100%，平均融合時間為8(6～12)個月。術后按Macnab標準，進行手術療效評估。兩種術式治療均取得較為滿意效果。椎間骨融合情況良好，無假關節形成及醫源性椎體失穩發生，無內固定物松動，斷裂或移位現象。由于術中瘢痕黏連分離硬膜及神經根牽拉在PLIF組發生率較高，其中硬膜損傷3例，術中修復后無腦脊液漏發生，神經牽拉傷2例，經營養神經等治療約2月后緩解，TLIF組切口感染1例考慮患者曾經多次使用小針刀治療，切口附近潛在感染風險增加，經擴創置管沖洗、營養支持、加強換藥，切口二期愈合。

兩組患者在手術時間出血量及融合后的椎間高度變化方面比較均無統計學意義（P>0.05），臨床療效對比，TLIF組患者的優良率（（優+良）/（優+良+可+差）*100%）為95.2%，與PLIF組的92.3%比較亦無統計學差異（P>0.05），而并發癥的發生率明顯低于后者，兩者相比較有統計學意義（P<0.05），詳見表2-4。

表2 兩組患者治療后功能恢復情況比較

表4 兩組患者并發癥的情況

3 討論

腰椎間盤突出癥傳統的首次手術方式是椎板間開窗髓核摘除術即 Love，s手術，優良率高達80.5%～86.9%，但仍有部分患者術后效果不理想，出現腰椎手術失敗綜合征，原因主要包括本節段或相鄰節段髓核再次突出、術后瘢痕組織粘連壓迫脊髓或神經根等、術后脊柱不穩、繼發性椎管狹窄、側隱窩狹窄或神經根管狹窄等，以再次突出最常見?？赡苁怯捎诔醮问中g時不可避免的對后路韌帶及椎板的損傷，同時對椎間盤的切除造成了中柱的損傷，隨著術后腰椎的活動度增加及責任間隙三點抗彎強度的降低，加速了原手術間隙內殘存髓核組織退變、碎裂、突出致腰椎間盤突出癥的復發，同時引起小關節的應力改變、關節囊松弛、小關節退變加速，繼發性椎管狹窄、椎體失穩，其中脊椎穩定結構破壞是導致晚期椎間退行變、椎間盤突出癥復發的主要病理基礎之一[3]。隨著時間的延長，復發率有逐年增加趨勢[4]。另外，患者的工作狀態、年齡、術后剩余髓核的退變情況以及術后過早活動、負重以及劇烈運動，是造成椎間盤突出復發的重要因素。本組均為同節段復發。

由于初次手術造成的腰椎結構紊亂，瘢痕形成等因素，往往會影響再次手術時的效果，文獻報道：首次翻修手術的成功率約為80%[5]，隨著翻修次數增加，成功率逐漸減少。單純的減壓或者后外側的融合往往達不到很好的治療效果，在解除神經壓迫的基礎上，重建腰椎的序列穩定，病變節段獲得永久性的融合，徹底減壓牢固穩定性是翻修手術成功的關鍵，PLIF和TLIF兩種方式均能達到治療的要求、取得明確的效果[6，7]，實現患者生活質量和功能的改善。關于兩種融合方式，國外文獻進行了比較，認為在手術出血量、手術時間和住院時間上沒有明顯差別，本研究也進一步論證了此觀點。

二次手術減壓范圍及術式選擇應根據初次手術的方法及當前影像學顯示的神經受壓情況而定，初次手術采用單側顯露，復發在一側，影像學表現均為單側神經根受壓，受壓來自椎間盤髓核突出，伴有或者不伴有椎間高度減小，側隱窩狹窄，以及椎體失穩，對側神經根無明顯的受壓等，TLIF是首選。然而，作為一個單側TLIF方式，無法解壓對側神經根。若初次手術行雙側開窗或全椎板切除，術后出現椎管狹窄、雙下肢放射性疼痛或者馬尾神經癥狀者則采用PLIF手術方式。筆者認為，選擇TLIF或者PLIF手術的不同適應癥可能比手術技術本身更為重要。

在手術操作上，TLIF技術操作的安全性筆者認為比PLIF要高，因為不需要破壞另一側的結構，單側入路，切除患側小關節突，能夠徹底減壓神經根通道，對椎管內的組織干擾小，避免了對神經根的過度牽拉，在PLIF操作時往往感到對馬尾的牽拉比較厲害，因此術后神經根炎，神經性疼痛等并發癥發生率比較高，而且在多節段的手術中這種風險更大，L3以上的節段PLIF風險就更加不言而喻了。且減壓時不可避免的對疤痕組織要進行分離，增加了硬膜損傷的風險，本組病例硬膜損傷3例均為PLIF組，神經根的牽拉傷也高于TLIF組。在穩定性破壞的方面，由于TLIF技術保留了棘突以及棘上、棘間韌帶，保留了后方張力結構的完整性，減少后路損傷，對穩定性的破壞相對較少，因此，TLIF仍然是主要的腰椎退行性疾病的治療方式[8]。

TLIF對于首次手術造成的硬膜等粘連不作為減壓的重點，減少了由于松解粘連造成的硬膜破裂等風險，對骨性壓迫解除后，理論上粘連及增生的纖維組織有了緩沖空間，也是處于漂浮狀態，間接達到減壓的目的，本組病例無硬膜破裂腦脊液漏等現象，且術后神經癥狀恢復理想。另外椎體間植骨融合后，能夠恢復椎間隙、椎間孔高度，重建脊柱正常的生理序列，擴大神經管道容積[9]，且椎間植骨區受運動影響小，融合面積大，融合率高。節段穩定性建立后，隨著時間的延長，增生骨化及粘連的組織也將會逐漸減少，另外，如果再加上橫突間及后外側的植骨融合即360°融合，實現脊柱的三柱穩定，提供更好的生物力學機械效應，融合率將進一步增加，但此方式對椎旁組織剝離較多，后柱結構破壞較大，手術時間長出血多，不推薦使用于治療復發性椎間盤突出患者。

復發性腰椎間盤突出患者術后由于初次手術對組織結構的破壞，及瘢痕粘連等，使翻修難度增大，并發癥的發生率增高。根據患者的手術節段、需要減壓范圍及初次手術情況等選擇適合自己的手術方式TLIF或者PLIF進行減壓、椎間植骨、椎弓根螺釘固定治療后可取得較為理想的效果。

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The clinical efficacy of interbody fusion combined with internal fixation for the treatment of recurrent disc herniation

SHEN Cai-jia1，FAN Hai-tao2，ZHAO Yong1，et al.
（1.Anhui Taihe County People's Hospital，236600；2.The first Affiliated Hospital of Anhui Medical University，23000，China）

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of interbody fusion combined with fixation for the treatment of recurrent disc herniation.Methods34 patients with lumbar disc herniation patients were treated interbody fusion combined with fixation from January 2004 to June 2011 These cases were divided into two groups：the TILF treatment group 21 cases，PILF treatment group of 13 cases.Thirty four patients were followed up from 10 months to 60 months，mean(16.5±2.3)month.Macnab score after postoperative and follow-up.Results34 patients taken to surgery of the program an average time of about 146 minutes，bleeding about 450ml，postoperative and follow-up score excellent rate of 94.1%.ConclusionInterbody fusion combined with internal fixation for the treatment of recurrent disc herniation and establish the lumbar spine stability after decompression at the same time，it is able to obtain satisfactory clinical effects.

herniation；recurrent；surgery inyerbody fusion

R681.53

B

1005-7234(2012)06-0447-04

2012-05-21；

2012-07-18

申才佳（1974-），男，安徽籍，副主任醫師，科主任

研究方向：脊柱、脊髓疾病、創傷

申才良

電 話：13955162616

電子信箱：fht1881@163.com