后路不同復位方式治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效觀察

陳德純，時國華，譚俊銘，王朝陽，邢順民

（解放軍第9 8醫院骨科暨全軍創傷修復重建中心，浙江 湖州 3 1 3 0 0 0）

后路不同復位方式治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效觀察

陳德純，時國華，譚俊銘，王朝陽，邢順民

（解放軍第9 8醫院骨科暨全軍創傷修復重建中心，浙江 湖州 3 1 3 0 0 0）

目的 探討后路不同復位方式治療胸腰椎爆裂骨折療效比較。方法 對55例AO分類為A型及部分B1、B2型的胸腰椎骨折患者臨床資料進行回顧性分析：均采用后路手術，傷椎置釘；其中一組（A組）以單純后方軸向撐開復位骨折椎體；另一組（B組）以傷椎椎弓根螺釘按撬撥、矯形原理恢復生理弧度及椎體高度，再適當撐開或不撐開，分別從傷椎前緣壓縮比、側位Cobb角、椎管面積比對比兩組的治療效果。結果 2組術前、術后椎體前緣壓縮比、Cobb角及椎管面積比均有統計學意義（P＜0.05），在椎體前緣壓縮比和Cobb角恢復方面，B組明顯優于A組，差異顯著（P＜0.05），并且無后方韌帶復合結果過撐現象。結論 傷椎置釘技術對胸腰爆裂椎骨折具有良好的即時復位效果，但通過傷椎螺釘撬撥復位優于單純后方軸向撐開。

胸腰椎；脊柱骨折；復位；

胸腰椎爆裂性骨折后路手術以往以四釘短節段固定及撐開復位為主，隨著臨床觀察發現四釘復位和間接減壓效果不確實，故根據胸腰椎骨折的生物力學機制，提出了傷椎置釘的六釘固定，但傷椎置釘復位過程中，關于治療器械復位的操作順序，一種認為單純軸向撐開力是最主要的復位力量，先撐開再恢復生理弧度；另一種意見認為恢復生理弧度較重要，宜先矯形復位恢復生理弧度再適當撐開，對于這兩種方法，各家意見不一，本文通過兩種方法進行療效比較，報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例按AO分型均為胸腰椎爆裂骨折，男39例，女16例；年齡20～66歲，平均38.5歲，所有患者從受傷到入院時間1 h～8 d，平均3.5 d。胸11骨折7例，胸12骨折22例，腰1骨折17例，腰2骨折9例。采用單純后路軸向撐開復位18例（A組），采用撬撥矯形再適當撐開復位37例（B組）。

1．2 手術方法

全麻后俯臥位，腹部懸空，術前調整手術床位置適當手法復位。后正中入路，顯露傷椎和上下一個椎體的后方結構。根據傷椎椎弓根是否骨折決定雙側或單側置釘，傷椎置釘長度選擇上，一般與上下椎體一致，螺釘的進釘方向根據術前影像學對骨折塊的判斷而有所不同：無明顯骨折塊移位者，常規外偏10°。上終板損傷為主，螺釘尾端略偏向頭側；下終板損傷為主，此時螺釘尾端少偏向尾側。根據受傷節段的正常生理弧度預彎鈦棒。A組按跨傷椎四釘復位，單純軸向撐開復位，盡量回復椎體前緣高度及Cobb角。B組鈦棒預彎后，將鈦棒的一端先固定于上位椎弓根釘，術者用壓棒器將鈦棒壓入傷椎，透視下可見傷椎明顯向前移位，其前方骨質恢復大部分高度。預緊下位螺母，用加壓鉗對上下位椎弓根釘進行加壓，使復位力量盡量在損傷椎間隙，減少對正常椎間隙的影響，根據后方韌帶結構的松弛度適當后方撐開，但不能出現過撐。完成復位和固定后，透視。復位滿意后，根據術前椎管占位情況及神經癥狀決定是否減壓，椎板減壓后，嚴重者進一步探查椎管內骨片的復位情況。最后安裝橫向連接桿，一般單純壓縮骨折者，不行植骨。

1．3 術后處理及影像學觀察指標

術后臥床，1～2 d拔出引流管，指導患者練習直腿抬高及腰背肌鍛煉。平臥2～4周后在腰背支具保護下開始行走，嚴重者延長至6～8周。12周后去除支具活動。術后1周、12周復查X線片和CT進行影像學評估，對比兩組側位Cobb角；側位X線片測量傷椎前后緣椎體高度比（傷椎前緣與后緣高度之比）；CT測量傷椎椎管橫截面積（利用Photoshop測量工具），觀察椎管內骨片的復位情況。

1．4 統計學分析

利用SPSS統計軟件包對手術前后的Cobb角、椎體前緣高度及椎管截面積比等進行統計學分析。數據以均數±標準差（x±s）表示。多組數據間差異用單因素方差分析（ANOVA），兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為有顯著差異，P＜0.01為非常顯著差異。

2 結果

所有患者均獲得滿意的復位，其中A組術前椎體前緣高度為正常高度的20%～62%，術后為76%～89%；術前后凸 Cobb 角 10°～37°，術后 6～0°；椎管面積比術前為40%～65%，術后為82%～98%；術前與術后相比，均有統計學意義，差異顯著（P＜0.05）。B組術前椎體前緣高度為正常高度的 22%～60%，術后為8 5%～100%；術前后凸 Cobb 角 9°～38°，術后 1°～-3°；椎管面積比術前為41%～70%，術后為88%～96%；術前與術后相比，均有統計學意義，差異顯著（P＜0.05）。術前有椎管內占位的爆裂骨折，術后CT觀察骨片基本還納。通過組間比較，發現兩組在椎體前緣高度比、Cobb角差異顯著（P＜0.05），而在椎管面積恢復方面，兩組間無明顯差異，A組6例出現過撐現象，B組未出現過撐。

表1 A、B組手術前后傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮高度及椎管截面積比的比較（±s）

表1 A、B組手術前后傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮高度及椎管截面積比的比較（±s）

注：手術后與術前相比，兩組正位Cobb角、椎管截面積、椎體前緣壓縮高度比差異顯著（P＜0.05）；其中組間相比，B組和A組在Cobb角恢復以及前緣高度恢復上差異顯著，B組優于A組。

組別 時間 椎體前緣壓縮高度（%）椎管截面積比（%）A 組 術前 30.6±6.2 20.6°±4.9° 52.7±9.8術后 81.4±10.3 8.9°±2.4° 94.2±13.5 B 組 術前 35.4±7.0 18.9°±5.3° 56.6±7.7術后 95.4±11.3 2.7°±0.6° 95.2±14.0側位Cobb角（°）

3 討論

胸腰椎骨折后路手術，傳統通過短節段固定，在傷椎上下椎各植入兩枚椎弓根螺釘，通常稱為四釘法，通過后路撐開復位等，使塌陷的椎體復位，此時要靠撐開作用的椎弓根螺釘內固定系統來維持復位后的椎體高度[1、2]。但是此復位方法是利用相鄰椎體跨椎體間關節間接復位、間接固定，易出現平行四邊形效應和懸掛效應，故對骨折后突畸形矯正、骨折椎體穩定控制以及對椎管內占位骨塊的復位不夠理想，會存在復位不良情況，受傷椎體后緣軸線及高度難以恢復。手術后期存在傷椎高度及Cobb角丟失情況。故提出經傷椎置釘的6釘固定，傷椎置釘能夠增加內固定的堅強性，可顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘負荷，防止螺釘松動[3]。傷椎置釘長度的選擇上，我們選較長螺釘，一般與上下椎一致，主要考慮到如下原因：通過長釘撬撥作用恢復壓縮椎體高度，撬撥作用力更強；通過長螺釘固定骨折塊，使相對較大的椎體碎骨塊獲得相對穩定，且螺釘可以填充復位后椎體松質骨空腔，增加椎體的內容積，減少傷椎復位后呈空殼樣改變，骨折更易愈合；如果選用短螺釘，導致與上下椎體螺釘不對稱，上下長，中間短，受力不均衡，人體的重力線仍使傷椎受到較大的壓應力，這樣對于術后的復位以及維持效果均不佳[4]。本組中，全部傷椎均置一枚或兩枚螺釘，并進行復位，證明通過后路6釘復位更加容易，很好的恢復了傷椎高度及脊柱生理弧度，維持效果佳，術后Cobb角丟失小，分散及均衡了上下椎體螺釘的力量，牢性更可靠。

但經傷椎置釘后在復位過程中，復位方法的選擇上，存在一種傾向，仍套用跨傷椎置釘（4釘）原理復位，主要是靠后路軸向撐開復位，雖然這樣也可以起到較4釘有更好的復位效果，但容易出現過撐、后柱張開、后方韌帶復合結構張力過大，還有可能出現使神經損傷加重或出現新的神經癥狀，以及傷椎高度恢復不理想等，沒有更好的利用傷椎置釘的優點。本組通過隨機選擇病例，A組后路單純軸向撐開復位，B組按傷椎撬撥矯形原理，根據骨折壓縮程度、脊柱后凸情況，并結合椎體生理弧度，通過彎棒、矯形技術，以傷椎椎弓根螺釘為支點，利用杠桿原理，直接撬撥等，使壓縮椎體復位，恢復生理弧度和正常序列，最后根據棘間、棘上韌帶緊張度，是否適當后路撐開，避免過撐，以妨礙后方韌帶復合結構愈合[4]。通過兩組間比較，在傷椎高度恢復方面，特別是對前柱恢復以及Cobb角的恢復，明顯優于對照組，且不會出現過撐現象。Oda等通過后路不同復位方法復位胸腰椎爆裂骨折標本，在椎體高度恢復、對椎管減壓以及脊柱的穩定性方面，單純縱向撐開均不如適當撐開加6°的后伸復位[5]。

由于人體的重力線在脊柱前方通過，正常脊柱的前柱承受壓縮應力，而后柱承受牽張應力，胸腰椎骨折主要累及前中柱壓縮和后柱的分離，從而產生后凸畸形，這樣在矯形時就要求前方撐開以及后柱的壓縮，共同完成脊柱正常序列和高度恢復，此時如果在后方復位時單純將后柱撐開，利用脊柱前、后縱韌帶和椎間盤纖維環的牽拉力，使椎體前緣的骨塊和向椎管內突出的骨塊復位，使塌陷的椎體恢復高度，起到一定的復位作用，雖然可以間接將前柱和中柱撐開，但造成了后柱的更為延長。對于合并后方韌帶復合結構損傷者，加重了其損傷，明顯違背了生物力學的原理，形成了一種反向的剪力載荷系統。另外，采用后方撐開進行前中柱的間接復位，復位的效果不確實，往往出現后方小關節間隙已經明顯增大，但前柱和中柱的恢復仍不滿意的情況。如果前柱達不到有效重建，對于后柱張力帶作用力及內固定物的應力更大，椎體高度容易丟失，甚至內固定物斷裂等。

因此，在胸腰椎爆裂性骨折后路復位中，在骨折椎合適情況下加用傷椎置釘復位，復位方法上，應避免單純的后柱撐開而對前中柱的復位，而是利用好傷椎置釘的優勢，利用脊柱矯形和撬撥原理對傷椎進行復位、恢復生理曲度，并根據后方韌帶緊張度等行合適撐開或壓縮。

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Comparative study on the effects of posterior route two surgical reduction methods for thoracolumbar burst fractures

CHEN De-chun，SHI Guo-hua，TAN Jun-min，et al.
（The Trauma and Reconstruction Center of 98th Hospital of PLA，Huzhou Zhejiang，313000 China）

ObjectiveTo evaluate the effects of posterior route two surgical reduction methods in the treatment of thoracolumbar burst fractures．MethodsFor 55 cases with injured vertebral bodies，with type A，B1or B2according to the AO classification were included in this study，and pedicle screw were inserted in injured vertebral.One group（group A）was treated with the method of posterior distraction reduction，other group（group B） was treated with the method of poking reduction.Two groups were comparatively analyzed from three aspects。that is fractured vertebra height compression ratio、the Cobb’s angle on sagittal plan and the area of spinal canal ratio.ResultsThe ratio of the fractured vertebra anterior height compression、the Cobb’s angle on sagittal plan and the ratio of the area of spinal canal of two groups before and after surgery had differences（P<0.05）．The ratio of the fractured vertebra anterior height compression and the Cobb’S angle on sagittal plan of B group were obviously better than A group（P<0.05），and had no overdistraction．ConclusionVertebral pedicle screw fixation on fractured vertebrae is a safety and effective therapeutic options to treat the thoracolumbar burst fractures，and the method of poking reduction is better than distraction reduction．

thoracolumbar vertebra；spinal fracture；reduction

中國分類號：R683.2

B

1005-7234（2012）06-0444-03

2012-05-24；

2012-07-17

陳德純（1977-），男，安徽籍，主治醫師，碩士

研究方向：脊柱外科

譚俊銘

電 話：13867271559

電子信箱：tanjunm@sina.com

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