退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥的兩種手術方式療效隨訪與對比研究

楚超 ，孫海燕 ，王英勝 ，李亮 ，王謙軍 ，郝其全 ，高孟亮

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261042；2.中國人民解放軍第89醫院，山東 濰坊 261021）

退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥的兩種手術方式療效隨訪與對比研究

楚超1，2，孫海燕2，王英勝2，李亮2，王謙軍2，郝其全2，高孟亮2

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261042；2.中國人民解放軍第89醫院，山東 濰坊 261021）

目的 比較兩種手術方式治療退變性腰椎側彎合并椎管狹窄癥的臨床指標,探討單純擴大潛式開窗減壓手術治療的臨床療效。方法 搜集2006-01-2011-02間本院收治的病例，隨機分兩組：單純擴大潛式開窗減壓手術 (A組)、后路減壓植骨融合內固定術（B組）。同條件下，分析A組治療此類疾病的優缺點。結果 兩組術前及終末隨訪的JOA、ODI、VAS評分和術前腰椎Cobb,s角比較無顯著性差異（P>0.05）。兩組手術時間、術中出血量、住院時間、費用和術后終末隨訪的腰椎Cobb,s角比較有顯著統計學差異（P<0.05）。結論 在嚴格掌握手術適應征條件下，A組方法有效又具有實用價值的手術方案。

退變性腰椎側彎；椎管狹窄；減壓

伴隨我國進入老齡化社會后，退變性疾病在我國的發病率呈逐年上升趨勢。退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥一般是指隨著腰椎間盤的脫水、萎縮等退變性變化而出現的病變節段代償性的小關節增生、骨贅形成及附近相關韌帶、關節囊等的增生肥厚而出現的結構性新側彎，同時伴有以神經源性間歇性跛行等為主要表現的腰椎管狹窄癥的癥候群，該類疾病通常發生于患者發育成熟以后，患者年輕時沒有特發性側彎，發病年齡常大于40～50歲，尤其是60歲以上的老年人[1]。該病患者年齡一般偏大，常合并有其他系統的疾病，手術耐受力較差，而對于保守治療無效的患者又不得不接受手術治療，因此，需要尋求創傷小、操作簡單而又行之有效的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據隨機原則，將所有病例分為單純擴大開窗潛式減壓（A）組和后路減壓植骨融合內固定（B）組，基本資料如下表：

組別 男/女 平均年齡（歲）狹窄間隙（單/兩/三個）A組 8/12 60.4 3.5 4/12/4 B組 7/13 60.7 3.4 3/13/4平均隨訪時間（年）

1.2 手術方法及術后處理

1.2.1 單純擴大開窗潛式減壓組（A組）

患者均在全身麻醉下進行手術治療，俯臥位，懸空腹部。取以病變節段為中心的后正中縱形切口，由淺至深依次切開皮膚、皮下組織，打開腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌直至完全暴露患側或雙側小關節、椎板等相關結構，暴露過程中盡量保留關節突關節囊、棘間韌帶、棘上韌帶等的完整性。完全切除黃韌帶并行中央管、側隱窩及神經根管等的潛式減壓。減壓后應使病變階段之前受壓的硬膜囊再次充分膨隆、有良好的搏動，病變的神經根能在0.5 cm左右的范圍內活動。值得注意的是在行側隱窩及神經根管減壓時要盡量多的保留關節突關節，最多減壓不能超過小關節內側1/2[1]。

1.2.2 后路減壓植骨融合內固定組（B組）

麻醉、體位及基本暴露過程與A組一樣，按術前制定手術方案，在欲固定的椎體經雙側椎弓根分別植入椎弓根釘，再行椎管等的充分減壓，減壓徹底后可以見到原受壓的硬膜囊充分膨隆，搏動良好，神經根可在0.5 cm左右的范圍內活動。暴露椎間隙，同時辨認神經根并加以小心保護，行椎間融合和后外側植骨融合，或者不行椎間融合，而單獨行后外側及小關節融合。C型臂透視判斷Cage的位置，位置滿意后，安裝椎弓根釘內固定系統，通過棒的去旋轉作用適度矯形，輕度撐開側彎凹側，加壓側彎凸側。

1.2.3 術后處理

兩組患者術后常規留置乳膠管行負壓引流，一般術后2～3 d或者待引流量小于50 ml/24 h時拔除引流管，如果術中有硬膜破裂從而出現術后腦脊液漏的話，需留置正壓引流管至切口愈合，再行拔出引流管并給予深層縫合引流管口，一般大約需要5～10 d。待拔出引流管后，患者一般即可佩戴腰圍下床活動?；颊咝g后第二天即應該在主管醫師的指導下進行腰背肌功能鍛煉以防止神經粘連的發生。術后可常規給予抗感染、脫水等治療，如果需要的話，可適當給予神經營養藥物如甲鈷胺等治療。

2 結果

所有患者術后均獲得隨訪，40例患者均順利完成手術，無神經、血管損傷，下肢靜脈栓塞形成等并發癥，B組患者術后出現1例感染患者。A組和B組手術過程中，各有1例患者出現硬膜囊破裂，給予對癥處理。兩組的術前及終末隨訪的JOA、ODI、VAS評分、術前腰椎Cobb,s角比較無顯著性的差異（P>0.05）。兩組的手術時間、術中出血量及住院總時間及費用間和術后終末隨訪的腰椎Cobb,s角的比較有顯著性差異，具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組手術參數比較

表2 兩組患者Cobb,s角

表3 兩組患者的JOA評分

表4 兩組患者的ODI指數（%）

表5 兩組患者的VAS評分

3 討論

退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥患者發病緩慢而隱匿，通常發生于大于40～50歲的人群，特別是大于60歲的老年人。隨著社會老齡化的進一步加重，退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥的發病率逐年增加[2]。以前退變性腰椎側彎通常被看作是腰椎間盤突出或腰椎管狹窄等腰椎退變性疾病的一種代償性的影像學表現，隨著醫學的進步及脊柱外科的發展，退變性腰椎側彎作為一種獨立的腰椎退變性疾病逐漸被醫學界所認同，研究發現，退變性腰椎側彎的患者中約有90%合并有腰椎管狹窄。側彎主要發生于腰椎，一般累及2～6個節段，平均4個節段，側彎冠狀面Cobb，s角一般為 10～40°，極少超過 60°。

患者大多數是因為出現了逐漸加重的腰背部疼痛、間歇性跛行或神經根性疼痛等癥狀而就診。（1）患者腰背部疼痛通常出現在畸形最嚴重的節段，長時間的行走、端坐或站立可以加重腰痛癥狀，臥位休息后可稍緩解。Briard等[3]研究發現，退變性腰椎側彎患者的腰背部疼痛主要有以下4個疼痛點：①最常見的腰椎疼痛點位于腰椎側彎的凸側，該處約占75%；②退變性腰椎側彎的凹側，③腰骶區；④凹側肋骨侵害髂嵴處。（2）間歇性跛行是退變性腰椎側彎最為常見的臨床癥狀，主要是由于腰椎退變及側彎畸形導致腰椎管狹窄所致。（3）退變性腰椎側彎可以對側彎范圍內的腰神經根產生壓迫，從而使患者出現神經根性癥狀。Liu等[4]的研究表明L3、L4神經根受壓主要發生于退變性腰椎側彎的凹側椎間孔和椎間孔外的狹窄，而L5、S1神經根受壓則主要發生于側彎的凸側側隱窩狹窄及神經根的牽拉。（4）腰椎兩側椎旁肌痙攣、壓痛，以凸側椎旁明顯，神經根緊張征多為陰性。

退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥的患者應首先選擇保守治療，特別是對于合并有較重的心血管系統、呼吸系統、內分泌系統等疾病的老年患者。有文獻[5]報道約有20～30%退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥的患者的癥狀通過不同方法的保守治療可以得到緩解。單純的腰椎側彎畸形而沒有任何臨床癥狀僅僅是為了美學要求而進行手術是沒有必要的，除非患者側彎進行性加重，并出現臨床癥狀或冠狀面、矢狀面失平衡才有必要進行手術干預[6]。

退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥行手術治療的原則是就是椎管減壓、穩定脊柱、畸形矯正等，其中畸形矯正不是該病的治療目的。后路減壓植骨融合內固定術在減壓、穩定脊柱的同時，獲得一定程度的矯形。但是該手術創傷大、費用高、出血多，使腰骶部的生理結構遭到破壞，腰椎的活動度減小，鄰近的節段所受應力增高，遲緩性脊柱疾患發生率增高等。本研究中的A組術式在保證減壓和維持脊柱穩定的基礎上，創傷小、費用低，大多數患者能夠耐受。

手術適應證應考慮多方面因素，如癥狀嚴重程度、椎體滑移及椎間盤退變程度，有無并發癥及患者的年齡、性別等。符合以下條件的患者納入本研究的對象：①側凸小于35°，以椎管狹窄癥狀為主，椎體沒有側方移位或明顯的冠狀面、矢狀面失平衡[7]；②患者病變節段椎體邊緣有較大骨贅形成，脊柱趨于穩定者，即使病變階段有輕度旋轉或側方移位，也可以進行該手術治療[8]；③病變階段雖有較輕微的旋轉，但患者有非常明顯的病變階段的神經根性痛，伴或不伴有腰痛；④患者能夠耐受手術，沒有其他系統的嚴重合并癥；⑤患者及其家屬同意進行手術治療。

手術作為一種有創治療手段，其術后并發癥往往是決定手術成敗的關鍵所在。退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥患者一般年齡偏大，全身狀況較差，自身調節和應激能力差，加之患者存在不同程度的骨質疏松，容易導致術中出血及術后并發癥的發生。術后并發癥包括近期并發癥（肺部疾病、硬膜外血腫、神經損傷、泌尿系感染等）和遠期并發癥（臨近節段退變、假關節形成及內固定失敗等）。據報道[9]，手術近期并發癥的發生率與手術時間的長短、手術過程中出血量的多少呈正比例。Carreon等[10]報道認為，融合節段的擴大是導致脊柱手術后高并發癥的主要原因。據生物力學研究[11，12]表明，腰椎后柱結構包括小關節突及其關節囊、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突等在腰椎穩定性方面具有重要作用。單純擴大開窗潛式減壓手術完全保留了病變節段的棘突、棘上韌帶、棘間韌帶以及保留了大于1/2的小關節及關節囊，使腰椎在穩定性方面基本沒有受到影響。同時該手術方式操作簡單，手術時間短，術中出血少。

總之，單純擴大開窗潛式減壓手術在治療退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥方面可以取得和后路減壓植骨融合內固定術基本相同的臨床效果，而其手術時間短，出血少，創傷小，可有效縮短患者臥床及住院時間，減少患者住院費用。因此，只要嚴格把握手術適應證，單純擴大開窗潛式減壓手術是治療退變性腰椎側彎并椎管狹窄癥的一種行之有效、經濟實惠的手術方案。

典型病例（1）圖片

典型病例（2）圖片

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The curative effects follow study of the different treatments for the degenerative lumbar scoliosis and stenosis disease.

CHU Chao，SUN Hai-yan，WANG Ying-sheng，et al.
（1.Medical College of Weifang，Weifang，Shandong 261042，China；2.The 89th Hospital of PLA Weifang，Shandong 261021，China）

Object Through comparison of the two kind operative approach for the treatment of degenerative lumbar scoliosis merged spinal stenosis patients'clinical indicators.Exploring the potential to expend window decompression to clinical curative effect.MethodsCollected during 2006-01-2011-02 patients，randomly divided into two groups：potential to expend window decompression（group A），posterior decompression and lumbar interbody fusion(group B).Under same conditions，A group the advantages and disadvantages of the treatment of this disease.ResultsCompared with two groups preoperatively and final follow-up of JOA，ODI，VAS score and Cobb′s angle before operation were no significant difference（P＞0.05）.Compared with two groups of operation time，intraoperative blood loss，hospital stays，costs and postoperative follow-up of Cobb′s angle were significant different （P＜0.05）.ConclusionTherefore,under the strict control of the indication of operation conditions，potentialto expend window decompression (group A)treatment it is an effective and practical operation scheme.

degenerative lumbar scoliosis；spinal stenosis；decompression

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0440-04

2012-06-01；

2012-7-17

楚超（1984-），男，山東籍，在讀碩士

研究方向：脊柱外科

孫海燕

電 話：18765365539

電子郵箱：58093240@qq.com

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