頸前路手術治療伴頸椎不穩的老年頸性眩暈的效果

周江軍，趙敏，華余強，高偉，楊俊，史柏娜，付美清，熊斌

（解放軍第184醫院骨科，江西 鷹潭 335000）

頸前路手術治療伴頸椎不穩的老年頸性眩暈的效果

周江軍，趙敏，華余強，高偉，楊俊，史柏娜，付美清，熊斌

（解放軍第184醫院骨科，江西 鷹潭 335000）

目的 觀察頸前路手術治療老年頸性眩暈的臨床效果。方法 2006-01-2011-06采用不同方法治療38名老年頸性眩暈患者，手術組：共20例，年齡61～78歲，平均69.7±4.97歲，全部采用頸前路手術治療；對照組：共18例，年齡61～76歲，平均69.1±4.35歲，全部采用保守治療。結果 38例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，采用頸性眩暈癥狀與功能評分法進行評分，手術組：治療前為 13.75±3.34，治療后 3 月、6 月及最后一次隨訪分別為 24.80±1.74、24.70±1.42、25.70±1.26；對照組：治療前為 13.94±3.56，治療后 3 月、6 月、最后一次隨訪分別為 19.17±3.22、19.50±3.78、19.11±3.58，對兩組數據采用SPSS 13.0進行分析，兩組治療效果有統計學差異，手術組優于對照組。結論 頸前路手術可以較好重建頸椎穩定性，在老年頸性眩暈治療中較保守方法治療效果好。

頸椎不穩；老年頸性眩暈；頸前路手術

“頸性眩暈”的概念是由Bartschi Rocharx根據眩暈與交感神經的關系提出的，國內外學者一致認為頸部結構紊亂伴發眩暈或頭暈稱之為“頸性眩暈”，多數學者常將這類疾患分為椎動脈型和交感神經型，該病的治療方法仍存在爭議。我院2006-01-2012-06共收治伴頸椎不穩的老年頸性眩暈患者38例，其中20例采用頸前路手術治療，18例采用保守治療，現將結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 手術組患者20例，男12例，女8例；年齡為61～78歲，平均年齡69.7±4.97歲；病程為1個月～72個月，平均27.0±19.1個月。對照組患者18例，男11例，女7例；年齡為61～76歲，平均年齡69.1±4.35歲；病程為1個月～73個月，平均21±20.4個月。所有患者治療前均有不同程度的頭暈或頭昏、耳鳴等癥狀，頸椎旋轉、屈曲或長時間低頭工作時誘發，頸椎支具制動等處理后癥狀改善。請五官科、內科會診，排除內科、眼科、耳科等疾病。以上兩組資料無統計學差異，對照組為拒絕手術或者因身體原因無法手術而采取保守治療的患者。

1.2 影像學資料 術前行頸椎正側位、動力側位X線片、CT及MRI檢查，38例患者均存在椎體水平移位≥3.5 mm或（和）相鄰椎體間隙成角相差≥11°[1]，CT、MRI明確頸椎不穩或（和）椎間盤變性或突出，硬脊膜受壓，CT排除后縱韌帶及黃韌帶骨化、肥厚等。

1.3 治療方法

手術組：麻醉成功后，取平臥位，常規縱形或橫行切口直達頸前椎體，顯露病椎，髓核鉗摘除椎間盤及髓核或（和）將椎體次全切，探查后縱韌帶是否骨化，切除后縱韌帶；椎體次全切骨塊可咬碎成泥狀填充椎間融合器及鈦籠，椎間融合器及鈦籠植入椎體槽，放置頸椎鋼板，C臂機透視。20例患者均行頸前路切開減壓Cage、PEEK或植骨并頸前路鈦板內固定術；所有患者均行不穩定節段及硬脊膜受壓節段椎間盤切除或椎體次全切，并常規作后縱韌帶切除，使用Caspar撐開器恢復椎間高度后置入最大尺寸的PEEK、鈦籠、鈦板固定。術后給予營養神經、激素、脫水劑、高壓氧等治療，并佩戴頸部支具保護2～3月。

對照組：臥床休息2周，同時給予營養神經、激素、脫水劑、高壓氧、佩戴頸托并結合充氣式頸部牽引器3～6月，臥床休息時取下，配合頸項肌功能鍛煉。

1.4 療效評價 根據頸性眩暈癥狀與功能評分法（evaluation scale for cervical vertigo，ESCV）[2（]滿分30分），對患者術后3、6月及最后一次隨訪療效進行評定，對術前術后評分結果采用SPSS 13.0進行配對樣本t檢驗分析。

2 結果

手術組 術前頸椎MRI矢狀位像見椎間盤變性突出、硬膜囊受壓節段共51個。其中不穩節段共37個：9例患者1個節段不穩，5例患者2個節段不穩，6例患者3個節段不穩，37個節段不穩中：其中C3-4有 12個，C4-5有 14個，C5-6有 8個，C6-7有 3個；MRI矢狀位掃描像上可見與不穩節段同一節段的硬膜囊受壓28個節段。20例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，術前眩暈癥狀功能評分為13.75±3.34，術后3月為 24.80±1.74，術后 6 月為 24.70±1.42，術后最后一次隨訪為25.70±1.26。

對照組 頸椎MRI矢狀位像見椎間盤變性突出、硬膜囊受壓節段共45個。其中不穩節段共29個：7例患者1個節段不穩，5例患者2個節段不穩，4例患者3個節段不穩，29個節段不穩中：其中C3-4有 10個，C4-5有 11個，C5-6有 6個，C6-7有 2個；MRI矢狀位掃描像上可見與不穩節段同一節段的硬膜囊受壓23個節段。18例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，術前眩暈癥狀功能評分為13.94±3.56，術后3月為19.17±3.22，術后6月為19.50±3.78，術后最后一次隨訪為19.11±3.58。

所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.6月。采用SPSS軟件對兩組的術前、術后3月、術后6月及術后最后一次隨訪評分進行兩樣本t檢驗分析，對各組組內的治療前后評分進行配對樣本t檢驗分析，（表1-3）表明頸前路減壓植骨內固定術與保守治療對改善眩暈等癥狀均具有明顯作用，而手術治療效果更佳。（圖1-2）

表1 兩組患者治療前后眩暈癥狀功能評分（±s）

表1 兩組患者治療前后眩暈癥狀功能評分（±s）

治療前 治療后3月 治療后6月 最后1次手術組 13.75±3.34 24.80±1.74 24.70±1.42 25.70±1.26對照組 13.94±3.56 19.17±3.22 19.50±3.78 19.11±3.58 t -0.174 6.805 5.732 7.727 P 0.863 <0.01 <0.01 <0.01

表2 手術組治療前后眩暈癥狀功能評分（±s）

表2 手術組治療前后眩暈癥狀功能評分（±s）

治療前 治療后3月治療后6月最后1次眩暈癥狀及功能評分 13.75±3.34 24.80±1.74 24.70±1.42 25.70±1.26 t（與治療前對比）-12.761-13.016-17.713 P（與治療前對比） <0.01 <0.01 <0.01

表3 對照組治療前后眩暈癥狀功能評分（±s）

治療前 治療后3月治療后6月 最后1次眩暈癥狀及功能評分 13.94±3.56 19.17±3.22 19.50±3.78 19.11±3.58 t（與治療前對比）-9.469-11.006-12.712 P（與治療前對比） ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 老年頸性眩暈的發病機制及特點

盡管既往的研究顯示椎動脈顱外段受到頸部病變的影響、導致血流障礙是頸性眩暈的根本病因，但該病的發病機制仍尚存很大爭議，現代研究[3]發現鉤椎關節與椎動脈壁之間有0.5 cm間隙，鉤椎關節需要增生1 cm以上才會對椎動脈構成壓迫影響血流，這種患者臨床極少見到，很多學者通過基礎及臨床實驗否定了這一說法，較多學者[1，4]認為頸椎不穩、頸交感神經興奮紊亂與頸性眩暈有密切關系，當頸椎伸屈或旋轉等大范圍活動時，不穩定椎節動態作用于頸后縱韌帶、椎動脈壁、椎間盤纖維環后部、鉤椎關節囊及小關節等部位的交感神經末梢或直接刺激壓迫頸交感神經節。同時椎間應力改變導致鉤椎關節囊創傷性炎癥反應及刺激椎問盤釋放炎癥因子與化學介質[5]，刺激分布于頸后縱韌帶、Luschka’s關節囊、椎動脈及鄰近組織的交感神經末梢，引起頸交感神經節的異常興奮，并通過腦脊髓反射和脊髓反射引起包括椎動脈在內的頸部供腦血管的強烈收縮，若此時其他供腦血管或側支循環不能形成及時代償。則可產生即刻的缺血性眩暈癥狀。

3.2 頸性眩暈的治療選擇

頸性眩暈的治療方法有許多。孫劍鋒等人[6]采用獨特的手法復位方式恢復頸椎的序列及頸部肌肉的功能恢復，從而穩定頸椎，隨訪2個月效果良好，但無長期隨訪結果。顧韜等[8]采用手術方法治療頸性眩暈，效果較好，優良率達到87.5%，隨訪時間達到48個月。

兩組皆為60歲以上老年患者，這類患者往往合并高血壓、高血脂等同樣可以引起眩暈的病癥，筆者在選擇手術患者時很慎重，通過內科保守治療各項指標正常，確認頸椎活動與眩暈的關系后再納入手術治療；而保守治療的均為對手術有心理障礙、拒絕手術治療或者因為身體原因無法行手術治療的患者。

對照組經過保守治療后癥狀有所改善，早期效果比較好，但其治療效果不如手術組，特別是治療6月后部分患者出現癥狀反復，這是由于沒有堅強的內固定，僅靠外固定和功能鍛煉無法解決根本性問題。

我們通過手術組患者發現，所有患者鉤椎關節無增生或輕度增生，且發病由頸部過多活動后誘發，頸椎不穩在頸性眩暈發病中為主要因素。本組中椎間盤退變主要發生在C4-6，為頸椎前屈、后伸活動度最大節段，行頸前路手術融合重建穩定性后，患者眩暈等癥狀明顯改善，術后評分較術前明顯增高。

Karam[7]等人通過實驗證明前后路聯合手術對于頸椎的穩定性是最好的，但是考慮到這類患者后柱結構仍然是完整的，采取前路固定[8，9]足以解決老年骨質疏松的頸椎不穩問題，可避免椎體不穩對椎動脈周圍的交感神經叢構成機械刺激，減少了眩暈的發生，因此，我們采用頸椎前路鋼板，同時前路的植骨使椎體融合和頸椎前路鋼板的固定，頸椎具有較好的即刻及長期穩定性；而且經過前路椎間盤的摘除消除了炎癥因子與化學介質的釋放，同樣可以緩解頸性眩暈的癥狀。

3.3 頸前路手術融合方式的選擇

我們根據患者頸椎不穩節段的情況選取不同的手術融合方式：①單節段不穩的患者，我們主張采用椎間盤切除，Cage、PEEK或植骨并前路鋼板固定；②兩節段不穩的患者，我們一般采用椎體次全切，植骨或鈦籠并鋼板螺絲釘內固定術；③多節段連續或跳躍的患者，我們主張采用低位頸椎僅次全切除一個椎體后固定，而高位鄰近節段或跳躍節段給予帶防滑倒齒的Cage或PEEK進行融合固定。

總之，從近期隨訪效果來看，對于頸性眩暈，前路手術較保守治療可以獲得更加滿意的臨床療效。

圖1 術前CT及MRI顯示頸椎生理反曲，C2-7椎間盤突出并椎間盤變性，骨質增生變形，提示頸椎不穩。

圖2 術后3月復查X線及CT顯示頸椎生理曲度恢復，C3-6鈦籠鋼板及C6-7 PEEK植入物固定牢固，椎管減壓徹底。

[1] 劉延青，劉熙海，孫宇，等.交感型頸椎病患者頸椎不穩定的X線測量[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2003，13（10）：600-603.

[2]王楚懷，卓大宏.頸性眩暈患者癥狀與功能評估的初步研究[J].中國康復醫學雜志，1998，13（6）：245-247.

[3] Oh SH，Perin NI，Cooper PR．Quantitative three-dimensional a natomy of the subaxial cervical spine：implication for anterior spinal surgery[J].Neurosurgery.1996，38（6）：1139-1144.

[4] Denaro V，Di Martino A.Cervical spine surgery：an historical perspective[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：639-648.

[5] James DK，Maja SR，Mclntyre BS，et al.Toward a biochemical understanding ofhuman intervertebraldisc degeneration and herniation[J].Spine，1997，10：1065-1073.

[6] 孫建峰，段俊峰.龍氏手法治療頸性眩暈46例臨床觀察[J].頸腰痛雜志，2009，30（5）：475-476.

[7] Karam YR，D ahdaleh NS，Maqnetta MH，et al.Biomechanical comparison of anterior， posterior， and circumferential fixation afterone-levelanteriorcervicalcorpectomy in the human cadaveric spine[J].Spine，2011，36（7）：E455-460.

[8] 顧韜，袁文，王新偉，等.頸前路減壓植骨融合內固定術在治療頸性眩暈中的作用[J]. 頸腰痛雜志，2007，28（1）：3-6.

[9] Scholz M，Reyes PM，Schleicher P.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device：biomechanical comparison with es tablished anterior cervical fixation devices[J].Spine，2009，34（2）：156-160.

Anterior cervical surgery in the treatment of elderly cervical vertigo combined with subaxial cervical instability

ZHOU Jiang-jun，Zhao Min，HUA Yu-qiang，et al.
（Department of Orthopedics，The 184th Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi，335000）

ObjectiveTo explore the efficacy of using anterior cervical surgery for the treatment of elderly cervical vertigo．MethodsThirty-eight elderly patients with cervical vertigo were managed from January 2006 to June 2011，and were divided into two groups.Operation groups（OG）：including 20 patients，whose age were 61～78 （average：69.7±4.97），were treated by anterior route cervical discectomy and internal fixation.Control groups（CG）：including 18 patients，whose age were 61～76（average：69.1±4.35），were treated by conservation treatment.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months.According to Symptom and Function Score for cervical vertigo，he OG’s scores pretherapy were 13.75±3.34，3 months after therpy were 24.80±1.74，6 months after therapy were 24.70±1.42，the last rechecking were 25.70±1.26 and the CG’s scores pretherapy were 13.94±3.56，3 months after therpy were 19.17±3.22，6 months after therapy were 19.50±3.78，the last rechecking were 19.11±3.58.The differences between both groups were statistically significant（P<0.01）.ConclusionAnterior cervical surgery can renew cervical stabilization.It is better than canservative treatment elderly cervical vertigo patient.

subaxial cervical instability；elderly cervical vertigo；anterior cervical approach

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0431-04

2012-05-18；

2012-07-18

周江軍（1981-），男，江西籍，主治醫師，碩士

研究方向：脊柱外科，創傷外科

華余強

電 話：13870101057

電子信箱：zhoujiangjun@hotmail.com

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