保留與切除后縱韌帶對(duì)頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效影響

方鈞，鄭季南，洪慶南，陳敏葵

（解放軍第180醫(yī)院骨三科，福建 泉州 362000）

保留與切除后縱韌帶對(duì)頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效影響

方鈞，鄭季南，洪慶南，陳敏葵

（解放軍第180醫(yī)院骨三科，福建 泉州 362000）

目的 探討保留與切除后縱韌帶對(duì)頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效影響。方法 應(yīng)用頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病（CSM）62例，其中后縱韌帶保留組（A組）37例，切除組（B組）25例。據(jù)JOA評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，于術(shù)后6個(gè)月比較兩組JOA評(píng)分提高程度、神經(jīng)功能改善率和硬膜囊前后徑的變化。結(jié)果 術(shù)前兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異，術(shù)后6個(gè)月A組JOA評(píng)分（14．20±0．25），神經(jīng)功能改善率為（61.2±19.7）%，硬膜囊前后徑增加值（2.59±1.33） mm，B 組 JOA評(píng)分（15．35±0．38），神經(jīng)功能改善率為（76.3±20.5）%，硬膜囊前后徑增加值（3.68±1.45） mm，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 頸椎前路減壓術(shù)中切除后縱韌帶使病變節(jié)段減壓更徹底，其臨床療效優(yōu)于保留后縱韌帶。

后縱韌帶；脊髓型頸椎病；前路減壓

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy CSM）是以頸椎間盤退變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，繼發(fā)相鄰骨與軟組織退變，壓迫脊髓引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、排便功能障礙等一系列癥狀。前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病已為廣大骨科學(xué)者所接受，但對(duì)后縱韌帶是否切除尚存在爭(zhēng)議。我院自2008-03-2011-01采用頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病，分成保留與切除后縱韌帶兩組，對(duì)獲得隨訪的62例患者進(jìn)行對(duì)比分析，觀察后縱韌帶切除與否對(duì)手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11個(gè)月至43個(gè)月，平均18個(gè)月，年齡38～73歲，平均52.4歲，分兩組。后縱韌帶保留組（A組）37例，男25例，女12例，病變部位：?jiǎn)喂?jié)段8例，雙節(jié)段24例，三節(jié)段5例。后縱韌帶切除組（B組）25例，男16例，女9例，病變部位：?jiǎn)喂?jié)段5例，雙節(jié)段17例，三節(jié)段3例。脊髓型頸椎病的診斷結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征以及影像學(xué)特征[1]，均采用頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X片和MRI檢查，X線主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直、椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)增生及骨贅等，MRI多表現(xiàn)為后縱韌帶增厚、椎管狹窄，硬膜囊脊髓受壓等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦血管意外和周圍神經(jīng)病變者；②合并糖尿病者 ③合并黃韌帶骨化者。

1.4 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉,仰臥位,取頸右前橫切口,常規(guī)顯露,用定位針插入椎間隙后C臂X線機(jī)定位。安放椎體撐開器，縱向適度撐開，用小刀片切開前縱韌帶和纖維環(huán),用髓核鉗摘除髓核,并用刮匙刮除殘余髓核和軟骨終板，雙節(jié)段以上椎間盤突出者同時(shí)行相應(yīng)節(jié)段椎體次全切除，仔細(xì)用神經(jīng)剝離子分離后縱韌帶，再用刮匙或薄型椎板咬骨鉗清除椎體后緣骨贅。后縱韌帶切除者在此基礎(chǔ)上用小尖刀在后縱韌帶上劃一小口，將鈍性鉤狀神經(jīng)剝離子沿小口逐漸分離至硬膜囊前間隙作為突破口，用薄型椎板咬骨鉗逐步咬除后縱韌帶，直至見(jiàn)硬膜囊膨隆。減壓滿意后，切取相應(yīng)形狀之髂骨或?qū)⑶谐菈K修整后放入鈦籠，嵌入減壓骨窗內(nèi)，取下?lián)伍_器，于頸椎前側(cè)置鈦板固定。常規(guī)行C臂機(jī)X線透視了解內(nèi)置物位置情況，滿意后置引流管引流，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療4～6天，用頸托固定8～10周。

1.5 療效評(píng)定 按照日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[2]，神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)。優(yōu)：≥75%；良：50%～74%；中：25%～49%；差：≤24%。硬膜囊前后徑增加值為在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月頸椎MRI T2加權(quán)像正中矢狀切面上測(cè)量硬膜囊前后徑之增加值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組均值比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者療效按照日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，術(shù)前 A 組 JOA 評(píng)分為（9．67±0．43），B 組評(píng)分為（9．70±0．45），兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異，術(shù)后 6 個(gè)月 A 組 JOA 評(píng)分（14．20±0．25），神經(jīng)功能改善率為 (61.2±19.7)%，硬膜囊前后徑增加值(2.59±1.33)mm,B 組 JOA 評(píng)分（15．35±0．38），神經(jīng)功能改善率為(76.3±20.5)%，硬膜囊前后徑增加值(3.68±1.45)mm，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05。見(jiàn)表 1：

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較（±s）

組別硬膜囊矢狀徑增加值（mm）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分 神經(jīng)功能改善率（%）A 組 9.67±0.43 14.20±0．25 61.2±19.7 2.59±1.33 B 組 9.70±0.45 15.35±0．38 76.3±20.5 3.68±1.45 t值 0.52 2.51 2.93 9.56 P 值 0.96 0.02 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 后縱韌帶的解剖特點(diǎn)

后縱韌帶位于椎管前壁，起自樞椎后緣，向上移行為覆膜，向下沿椎體后壁達(dá)骶管，分為深淺兩層，正常的后縱韌帶厚度為1～2 mm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，彈性好，與周圍組織分界清楚[3]。

3.2 脊髓型頸椎病后縱韌帶主要病理變化

在頸椎間盤退變后頸椎穩(wěn)定性下降，局部異常活動(dòng)的增加和突出椎間盤對(duì)后縱韌帶的反復(fù)刺激等因素引起后縱韌帶產(chǎn)生反應(yīng)性纖維組織增生、肥厚，質(zhì)地變脆，甚至與硬脊膜粘連，使椎管有效容積明顯減少，成為脊髓受壓迫的直接原因，同時(shí)壓迫軟腦膜血管叢或脊髓表面小動(dòng)脈，導(dǎo)致脊髓缺血、缺氧，出現(xiàn)脊髓變性，產(chǎn)生脊髓損害癥狀或癱瘓。后縱韌帶肥厚已逐漸引起廣大學(xué)者的關(guān)注，袁澤農(nóng)等[4]報(bào)告后縱韌帶退變肥厚在頸椎退變中的發(fā)生率高達(dá)52%，免疫學(xué)研究顯示多種炎性細(xì)胞因子參與后縱韌帶纖維細(xì)胞的增殖及膠原合成，但其具體機(jī)制尚不清楚。我們認(rèn)為后縱韌帶肥厚與病程存在密切相關(guān)性，隨著病程的延長(zhǎng)，其發(fā)生率可能會(huì)更高。

3.3 切除后縱韌帶的臨床意義

在未切除后縱韌帶組隨訪中發(fā)現(xiàn)，包括行后縱韌帶“飄浮”在內(nèi)的部分患者術(shù)后其功能恢復(fù)未能達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后復(fù)查MRI顯示脊髓膨隆不充分，前方仍有明顯壓迫。后縱韌帶肥厚呈瘢痕狀，彈性差，在植骨撐開后繃緊，沒(méi)有出現(xiàn)我們希望的向前側(cè)骨窗內(nèi)移動(dòng)，達(dá)到明顯擴(kuò)大椎管目的，而在后縱韌帶切除后減壓徹底，硬脊膜逐漸膨隆恢復(fù)形態(tài)，并在術(shù)后MRI得到證實(shí)。脊髓及神經(jīng)組織的徹底減壓、頸椎生理曲度和椎間高度的恢復(fù)以及病變節(jié)段的穩(wěn)定性重建是手術(shù)治療CSM的基本原則[5]。減壓是獲得良好療效的關(guān)鍵，徹底減壓應(yīng)包括切除病變節(jié)段的骨贅、椎間盤及后縱韌帶[6]。徹底去除硬膜囊前方致壓物，直至直接能觀察到硬膜囊的膨隆和波動(dòng)[7]。切除后縱韌帶較保留組減壓更徹底，除了解除增生肥厚的后縱韌帶對(duì)脊髓的壓迫外，方便取出突出于后縱韌帶下方的髓核組織，有利于椎體后緣骨贅的清除與潛行減壓，達(dá)到徹底減壓的要求，有利于脊髓功能的恢復(fù)，同時(shí)可直接觀察硬膜囊的形態(tài)恢復(fù)情況。后縱韌帶的切除消除了后縱韌帶繼續(xù)增生、骨化的潛在風(fēng)險(xiǎn)。越來(lái)越多的學(xué)者[8]主張?jiān)谛蓄i前路減壓時(shí)，需要切除后縱韌帶以提高手術(shù)的療效。在本研究中發(fā)現(xiàn)后縱韌帶切除組術(shù)后脊髓功能恢復(fù)快，通過(guò)MRI檢查顯示硬膜囊前后徑增加更多，神經(jīng)功能改善率顯著高于后縱韌帶保留組。

3.4 后縱韌帶切除的注意事項(xiàng)

后縱韌帶的切除具有一定的危險(xiǎn)，只要在術(shù)中嚴(yán)格按照操作要領(lǐng)仔細(xì)操作，并借助于特殊的器械，可大大提高手術(shù)安全性。術(shù)中操作要把握以下幾點(diǎn)：（1）止血徹底，保持視野清晰。對(duì)于減壓骨創(chuàng)面出血要及時(shí)用骨蠟止血，不可盲目操作，增加脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。（2）減壓范度足夠。特別對(duì)于單間隙病變，須保證一定的操作空間，便于各種器械的操作。（3）椎體撐開器的應(yīng)用。椎體撐開器不僅能撐開病變椎間隙，增加操作空間，還能穩(wěn)定椎體，防止操作時(shí)椎體后壁與脊髓撞擊加重?fù)p傷。（4）切開后縱韌帶和放置植骨塊或鈦籠時(shí)雙手把持，防止單手操作不穩(wěn)導(dǎo)致的意外發(fā)生。（5）良好的光線。

3.5 與后縱韌帶切除相關(guān)并發(fā)癥

后縱韌帶對(duì)頸髓具有屏障功能，切除時(shí)或切除后有出現(xiàn)頸髓醫(yī)源性損傷、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發(fā)癥可能，本組中出現(xiàn)腦脊液漏一例，術(shù)中未發(fā)生，術(shù)后10小時(shí)發(fā)現(xiàn)，改頭低腳高位，用常壓引流，術(shù)后第2天未引流出清亮腦脊液。頸髓醫(yī)源性損傷和硬膜外血腫未發(fā)生，只要術(shù)中操作細(xì)心、引流通暢，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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The therapeutic effects of posterior longitudinal ligament resection or reservation on cervical spondylotic myelopathy in anterior cervical decompression surgery

FANG Jun，ZHENG Ji-nan，HONG Qing-nan，et al.
（Department of Orthopaedics，The 180th Hospital of PLA，Quanzhou Fujian 362000，China）

ObjectiveTo investigate the effects of posterior longitudinal ligament（PLL）resection or reservation on cervical spondylotic myelopathy（CSM）in anterior cervical decompression surgery.MethodsThe clinical data of 62 cases which had been carried out anterior cervical decompression in the treatment of CSM were reviewed，and there were 37 cases PLL reserved in Group A and there were 25 cases PLL resection in Group B.The Japanese Orthopedic Association（JOA） scoring system was used for evaluation of clinical out come.Six months after surgery，JOA value，neurological function recovery rate and the sagittal diameter of dural sac were compared between two groups.ResultsPreoperatively，the JOA values were in the similar range between the two qroups.At 6 months after surgery，the JOA values of neurological function recovery rate and the increment of sagittal diameter of dural sac were 15.35±0.38，76.3±20.5%and 3.68±1.45 mm in group B，respectively，which were all significantly higher than those in group A（14.20±0.25，61.2±19.7%，2.59±1.33 mm）.Conclusions The decompression effect is more completely after resection of the PLL during anterior cervical decompression surgery and it can obtain better clinical effect than PLL reserved in the treatment of CSM.

posterior longitudinal ligament；cervical spondylotic myelopathy；anterior decompression

R681.55

A

1005-7234（2012）06-0419-03

2012-05-18；

2012-07-14

方鈞（1973-），男，浙江籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科

電 話：13599226180

電子郵箱：fangjun180@163.com

·臨床論著·