極外側腰椎間盤突出癥的臨床分型和手術治療（4 7例分析）

劉偉，王杰，幸永明，陳昌偉，王振林，蔡凱文

（解放軍第113醫院骨一科，浙江 寧波 315040）

極外側腰椎間盤突出癥的臨床分型和手術治療（4 7例分析）

劉偉，王杰，幸永明，陳昌偉，王振林，蔡凱文

（解放軍第113醫院骨一科，浙江 寧波 315040）

目的 分析極外側腰椎間盤突出癥的臨床特點和外科治療方法。方法 回顧性分析2007-09-2011-04收治的一組極外側腰椎間盤突出癥（47例）患者的臨床特點、影像學分型和手術療效。結果 根據影像學表現將本組患者分為椎間孔內型（I型）、椎間孔內和椎間孔外型（II型）、椎間孔外型（III型）、同節段混合型（IV型）以及復雜型（V型），根據分型采用相應的外科手術入路治療，經過平均2.6年隨訪，臨床療效優30例（64%）、良12例（26%）、可4例（8%）、差1例（2%）。結論 極外側腰椎間盤突出癥發病率低，容易誤診和漏診，常合并其他腰椎退變性疾病，開放式手術是安全和有效的治療方法。

極外側腰椎間盤突出癥；臨床分型；外科治療

極外側腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指脫出的椎間盤組織位于椎間孔外，機械性壓迫或炎性刺激同序數的神經根，造成同序數的神經根支配區劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時伴有受損神經根支配區不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷[1]。由于此類型腰椎間盤突出癥少見，其發生率較低，臨床上常出現誤診誤治。本文結合近幾年的病例，對極外側腰椎間盤突出癥的臨床特點和治療方法進行討論。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2007-09-2011-04本院手術治療的一組極外側腰椎間盤突出癥患者，共47例，男19例，女 28例；年齡 42～68歲，平均 54.3歲；病史3月～5年，平均1.6年。其中極外側腰椎間盤突出位于L3-4節段11例、L4-5節段31例、L5-S1節段5例，并且合并同節段后外側或后正中椎間盤突出6例，合并同節段椎管狹窄2例，合并臨近節段嚴重椎間盤突出5例，合并同節段腰椎滑脫或椎間不穩3例，合并退變性腰椎側突患者2例。所有患者均有典型的神經根刺激癥狀，且疼痛常較劇烈，直腿抬高試驗常呈強陽性，部分患者甚至無法進行常規的下肢體格檢查，術前疼痛VAS評分（0～10分）平均7.3分，其中15例（32%）大于8分。47例患者中合并腰痛23例，查體示35例患者相應神經根支配區域皮膚感覺減退，19例患者踝背伸及 背伸肌力3～4級，腱反射減弱或消失患者39例（表1）。

所有患者術前常規行腰椎正側位、過伸過屈位X線檢查，腰椎CT及腰椎MRI，在本組患者，我們根據影像學檢查結果將極外側腰椎間盤突出大致分為五種類型：I型、椎間孔內型；II型、椎間孔內和椎間孔外型；III型、椎間孔外型；IV型、同節段混合型，如合并同節段椎間盤后外側突出等；V型、復雜型，同時合并其他腰椎疾病如合并同節段腰椎不穩、臨近節段腰椎間盤突出等。

表1 本組47例極外側腰椎間盤突出癥患者基本資料

1.2 手術方法

對于神經根刺激癥狀不是很嚴重的患者術前常規行2～6個月的保守治療，包括臥床休息，給予非甾體類消炎鎮痛藥、避免提攜重物、改變生活方式等，效果不佳、癥狀進行性加重時采取手術治療。對于神經根刺激癥狀嚴重的患者保守治療效果往往不佳，常建議患者積極手術治療。根據術前患者臨床癥狀和影像學檢查采用不同的手術治療方法，對于椎間盤突出位于椎間孔內或同時位于椎間孔外的I型和II型患者采用經后路椎板間擴大開窗部分關節突切除入路進行手術治療，具體方法是：患側椎板部分開窗減壓，部分或完全切除相應節段上下關節突，暴露椎間孔和相應神經根及突出的間盤組織，牽開保護神經根后，切除突出間盤組織，再經后外側常規處理椎間隙，刮除軟骨終板后行椎間植骨融合內固定術，可采用單側或雙側釘棒固定。對于椎間盤突出位于椎間孔外的III型患者其中4例采用橫突間入路行椎間盤切除，另外2例經后路部分關節突切除入路摘除突出髓核并同時行后路植骨融合內固定術，橫突間入路具體方法為：常規暴露病變節段上下橫突后，切斷橫突間韌帶，仔細分離暴露突出的椎間盤，牽開保護神經根后摘除突出的髓核組織，注意保護神經根伴行血管。對于本組中的IV型及V型患者則多采用經后路椎板間擴大開窗部分關節突切除入路進行手術治療。

2 結果

2.1 臨床療效

術后臨床療效采用MacNab評定標準[2]：優，疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動；良，偶有疼痛，能正常工作；可，疼痛有所改善，能做輕工作；差，仍有神經根受壓表現，不能從事正常工作和生活。本組病例隨訪時間8月～3.8年，平均2.6年，總的臨床療效為：優30例（64%）、良12例（26%）、可4例（8%）、差1例（2%）。

2.2 并發癥

本組有2例患者誤診或漏診，其中1例患者術后10天進行了二次手術，術后臨床癥狀明顯好轉。另有1例患者L5-S1后外側合并極外側椎間盤突出，同時還合并L4-5椎間盤突出，術前漏診，未對極外側突出椎間盤進行處理，術后4 h即出現右下肢劇痛、右側L5神經根損傷癥狀， 背伸肌及踝背伸肌力0級，討論分析后探查取出L5-S1右側極外側突出的終板軟骨及髓核組織，術后臨床癥狀緩解，但隨訪半年時其右側 背伸肌及踝背伸肌力仍只有3級（圖1）。約7例患者術后2周內仍有較明顯的受壓神經根支配區域的疼痛麻木感，對癥處理后逐漸緩解。1例行植骨融合內固定的患者術后2月復查時椎間融合器向后滑移，并接受了第2次翻修手術，其余未見釘棒斷裂，植骨均融合良好。本組患者無腦脊液漏及椎管內血腫等并發癥。

圖1 男性患者，5 9歲，因漏診L5-S1極外側椎間盤突出，術后出現右側L5神經根損傷。a，第一次手術前，M R I檢查示L4-5、L5-S1椎間盤突出；b，M R I顯示L5-S1節段椎間盤向極外側游離脫出，但術前漏診；c，行L4-5、L5-S1椎間植骨融合術后，術后出現右側L5神經根損傷癥狀，背伸及踝關節背屈肌力0級，復查M R I示L5-S1節段椎間盤向極外側游離脫出；3d后再次行第二次手術探查，摘除右側L5-S1極外側突出的游離髓核和軟骨終板，復查M R I示右側L5-S1極外側突出物已摘除。

3 討論

3.1 極外側腰椎間盤突出癥的臨床特點

極外側椎間盤突出癥最早由Abdullah等[3]在1974年報道，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，臨床上相對少見且誤診率高，其發生率約為全部腰間盤突出的l%～12%[4]。極外側椎間盤突出癥常見于老年患者，好發于L3-4和L4-5椎間盤，其發生機制目前仍無定論，但多數學者認為可能與小關節的傾斜度以及病變節段的退變程度有關[5]，也有學者[6]認為旋轉負重應力是導致極外側椎間盤突出癥的主要因素，認為其發病可能與長期承受旋轉負荷應力有關。

極外側腰椎間盤突出癥與一般的腰椎間盤突出癥相比，常具有如下特點：（1）極外側腰椎間盤突出癥的根性疼痛癥狀常較劇烈，極外側突出病變節段的纖維環常破裂，髓核呈游離型，其釋放的炎性介質直接刺激外側的背根神經節導致劇烈疼痛，Harrington等[7]研究亦發現椎間盤離背根神經節的距離越近，其引發的疼痛程度也越重。極外側突出的椎間盤組織常位于椎間孔內或向外上方直接壓迫神經根的根管出口，因神經根由于椎弓根和（或）椎間孔韌帶的限制移動余地小，很容易受壓而引起嚴重的根性癥狀[8]。（2）極外側腰椎間盤突出癥常累及同序數神經根孔發出的神經根，如L3-4節段極外側型椎間盤突出表現為L3神經根受壓癥狀，而一般的后外側型椎間盤突出常影響其下位神經根。極外側腰椎間盤突出癥好發于L3-4和L4-5椎間盤，而L2-3及L5-S1節段發病率較少，因此L3及L4神經根最常受累，神經根刺激癥狀常位于大腿前側、膝關節前方或小腿內側，膝反射減弱或消失，股神經牽拉試驗陽性率高。（3）誤診率高，有學者報道其誤診率可達30%，在我院本組病例有2例誤診，并且有一例患者因L5-S1極外側椎間盤突出誤診導致L5神經根的永久性部分損傷，因此應重視極外側椎間盤突出的閱片分析，避免誤診。CT或MRI讀片時除了觀察椎管內神經致壓因素外，同時還應注意觀察根管和極外側是否有椎間盤突出物，臨床癥狀與影像學檢查相結合是診斷極外側椎間盤突出癥的關鍵因素。（4）單純極外側椎間盤突出時，由于后縱韌帶和竇椎神經不受刺激，臨床表現腰痛癥狀常相對較輕或無明顯腰痛。

3.2 極外側腰椎間盤突出癥的分型

Jacksom等[9]將腰椎間盤突出分為4種類型，即后中央型、后外側型、椎間孔型及椎間孔外型，后兩者即統稱為極外側型腰椎間盤突出，可見極外側型是腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型。籠統的分型可根據突出髓核所在的位置將其分為椎間孔內型和椎間孔外型，或兩者皆有的混合型。胡有谷等[10]按照區域定位法將突出物位椎弓根外側以外的4區定義為極外側椎間盤突出。陳仲強[11]等則根據患者的臨床表現和治療方案指導原則將極外側型腰椎間盤突出分為：Ia型，突出間盤向頭側移位至椎弓根下緣；Ib型，Ia型合并后外側突出；IIa型，極外側型突出，突出間盤輕微頭側移位；IIb型，IIa型合并后外側突出。在本組患者我們根據病例分析結果將極外側腰椎間盤突出大致分為五種類型：I型、椎間孔內型；II型、椎間孔內和椎間孔外型；III型、椎間孔外型；IV型、同節段混合型，如合并同節段椎間盤后外側突出等；V型、復雜型，同時合并其他腰椎疾病如合并同節段腰椎不穩、臨近節段腰椎間盤突出等。這樣的分型可以幾乎涵蓋所有的不同影像學表現的極外側椎間盤突出患者，有利于病例分析和治療方案的選擇。

3.3 極外側腰椎間盤突出癥的治療策略

極外側腰椎間盤突出時纖維環常破裂，髓核呈游離狀態，對后根結的直接炎性刺激導致嚴重的根性疼痛，另外突出物常導致神經根在椎間孔內受到直接擠壓，無明顯緩沖空間，根性刺激癥狀明顯，亦無明顯緩解體位，常規的非甾體類藥物止痛效果常不理想，保守治療效果差，因此多數學者主張積極手術治療，直接解除神經根受壓因素。

手術方式主要有開放手術和微創手術兩大類。常用的開放手術方式主要有經椎板擴大開窗減壓，椎間孔切開減壓術，及經峽部外緣或橫突間入路減壓術。經椎板擴大開窗減壓途徑主要適用于椎間孔型極外側椎間盤突出癥，此入路解剖結構為大多數人熟悉，沿神經根管向外側擴大減壓后可清晰顯露并解除椎間孔內神經根致壓物，并部分保留了椎間關節，腰椎后方結構穩定性得到較好保留，可同時處理后外側椎間盤突出或其他椎管內病變，但對根管外的極外側椎間盤突出則很難進行有效處理。椎間孔切開減壓入路通過切除相應水平的上下關節突可以有效的顯露椎間孔及外側結構，此入路可同時對椎間孔內和椎間孔外的極外側椎間盤突出物進行有效處理，此入路對脊柱后方結構穩定性破壞較大，常需同時行脊柱植骨融合術。經椎板擴大開窗和椎間孔切開術式除可有效解除神經壓迫，還能方便的進行脊柱后路植骨融合，脊柱穩定性可以得到有效重建，術后恢復期短，退變椎間盤摘除徹底、復發率低，適應癥廣，可應用于簡單或復雜的極外側突出癥患者，如本組病例分析中的I型、II型、IV型及V型患者。經峽部外緣或橫突間入路適用于根管外側的極外側椎間盤突出癥患者，如本組病例分型中的III型，主要優點是手術創傷小，不打開椎管，對腰椎的穩定性無明顯影響，但此入路具有視野較小、無法有效顯露神經根管、行椎間植骨融合困難、椎間盤突出復發率高等不足。本組病例中的2例椎間孔外型（III型）患者即采用了關節突部分切除植骨融合術，這樣可以得到脊柱的即刻穩定，患者下床早，恢復快，遠期椎間盤突出復發可能性也較小，增加脊柱的遠期創傷后遺癥也是其不足之處。因病例數量少，對于III型患者單純摘除或脊柱融合固定的遠期療效尚不能明確。

內窺鏡輔助下微創外科治療極外側椎間盤突出癥近來研究較多[12，13]，其手術摘除突出椎間盤的途徑主要有經橫突間椎間孔入路和經小關節突切除椎間孔切開入路，微創手術的主要優點有手術創傷小及對腰椎穩定性影響小，但與開放式手術相比，也具有手術難度大、手術失敗率風險較高等不足，目前亦并無研究表明微創手術的遠期療效優于開放式手術[14]，在L5-S1節段受到髂棘的阻礙或L5橫突的變異等因素影響，微創手術也難以實施，對于L5-S1節段的極外側椎間盤突出，雖可以選擇在METRx內窺鏡輔助下行關節突切除減壓椎骨融合術[15]，但難度較高，一般的醫院也難以開展。本組極外側椎間盤突出癥病例通過開放手術治療取得良好的治療效果，開放式手術具有解剖入路熟悉、減壓充分、植骨融合效果好、術后復發少等優點，在微創手術失敗時也是有效的補救治療方法，隨著微創外科手術的發展，微創治療是一種治療趨勢，但在許多無條件開展微創外科手術的醫院，開放式手術治療極外側型椎間盤突出癥仍不失為一種有效的治療方法。

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Clinical classification and surgical treatment of the far-lateral lumbar disc herniation

LIU Wei，WANG Jie，Xing Yong-ming，et al.
（The 113rd Hospital of PLA，Ningbo Zhejang 315040，China）

ObjectiveTo analyze the clinical classification and surgical treatment of the far-lateral lumbar disc herniation（FLLDH）.Methods47 cases suffered from FLLDH were surgically treated from Aug 2007 to Aprial 2011，and retrospectively analyze the clinical characteristic，imaging classification，and outcome of surgical treatment.ResultsAccording to the disc herniation location and the complicated lumbar diseases，the FLLDH were divided into five types in our study：foraminal disc herniation（type I）、foraminal and extraforaminal disc herniation（type II）、extraforaminal disc herniation（type III）、one segmental combination（type IV）and complicated type（type V）.According to the clinical classification，the patients were treated with different surgery.The postoperative outcomes showed excellent in 30 cases（64%），good in 12 cases（26%），fair in 4cases（8%）and poor in 1 case（2%）after mean 2.6 years follow-up.ConclusionThe FLLDH has a low incidence rate and a high misdiagnostic rate，and is often associated with other lumbar degenerative diseases.The traditional open surgeries are also safe and effective.

far-lateral lumbar disc herniation；clinical classification；surgical treatment.

R681.53

A

1005-7234（2012）06-0415-04

2012-05-18；

2012-07-13

劉偉（1982-），男，四川籍，主治醫師，醫學博士

研究方向：脊柱外科

王杰

電 話：0574-27754084，18667833757

電子郵箱：liuwei120120@163.com

·臨床論著·