后路減壓全節段椎弓根釘棒固定治療退行性脊柱側凸

白克文，吳繼功，姬勇，陳陽，李海俠，張樂樂，馬華松

（解放軍306醫院骨科，北京 100101）

后路減壓全節段椎弓根釘棒固定治療退行性脊柱側凸

白克文，吳繼功，姬勇，陳陽，李海俠，張樂樂，馬華松

（解放軍306醫院骨科，北京 100101）

目的 探討采用椎管減壓、全節段椎弓根釘棒系統治療退行性脊柱側凸的臨床效果。方法總結31例退行性脊柱側凸患者，采用后路椎管減壓、椎間Vigor植入、全節段椎弓根釘棒矯形內固定、后外側植骨融合術治療。結果 平均隨訪1.5年，31例患者腰椎側凸矯形良好、腰椎生理前凸恢復滿意，神經功能恢復。結論 后路減壓全節段椎弓根螺釘系統可達到矯形、固定、重建脊柱穩定的目的，有利于退行性脊柱側凸患者腰背痛及神經根性癥狀的改善。

退行性脊柱側凸；椎管狹窄；椎弓根螺釘

退行性脊柱側凸是影響老年人生活質量的重要疾病之一，因椎間盤退變、小關節增生內聚、黃韌帶肥厚及椎體的旋轉、滑移，造成嚴重的腰背疼痛及根性神經癥狀。隨著社會老齡化，老年人口比例不斷上升，退行性脊柱側凸患者越來越多。2006-06-2011-06，我科對31例退行性脊柱側凸采取后路神經根管減壓+椎間Vigor植入+全節段椎弓根釘棒矯形+后外側植骨融合手術治療，隨訪效果滿意，現報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組 31例，男性 13例，女性 18例；年齡51～78歲，平均61歲；病程4個月～6年，平均18個月。29例患者均存在下肢疼痛、感覺減退或肌力減弱等神經刺激癥狀，13例合并神經原性間歇性跛行，27例有嚴重腰背痛。腰痛及下肢痛評定標準根據視覺疼痛模擬評分法（VAS）評定，腰痛評分：0分～8分，平均：4.7分，下肢痛評分：0分～7分，平均：3.9分。所有患者均經過口服非甾體抗炎藥物及理療等保守治療，效果不佳。

1.2 影像學檢查

全部患者術前行脊柱正側位X線片，脊柱左右bending位X線片，脊柱過伸過屈側位X線片（圖1～6），腰椎CT檢查或腰骶椎MRI檢查。X線片顯示所有患者腰椎退行性改變，均存在明顯的腰椎側凸畸形及腰椎前凸減小，腰椎前凸范圍：-5°～15°，平均11°，Cobb 角為：22°～47°，平均 29°，13 例伴有椎體側方滑移，7例伴有椎體滑脫。腰椎MRI示明顯椎間盤的退行性改變，間盤突出，椎間隙高度減低，黃韌帶增厚，小關節增生，側隱窩和椎間孔狹窄等表現（圖7～10）。

1.3 手術方法

所有患者均采用全麻，俯臥位，腰背后正中切口，常規骨膜下剝離雙側骶棘肌，暴露側彎范圍內椎體的棘突、椎板、上下關節突、橫突等結構，將側彎范圍內全部椎體椎弓根植入椎弓根螺釘，并C臂X線機透視下位置滿意。按患者術前神經癥狀、體征及腰椎MRI檢查所確定的狹窄節段，開窗減壓，切除部分椎板，切除大部分關節突，切除肥厚的黃韌帶，進入椎管，仔細分離硬脊膜和神經根加以保護，擴大神經根管，使神經根徹底減壓松解，椎間盤切除，絞刀絞除椎間盤組織達上下椎體終板，椎間隙植入切除椎板及關節突的骨質修剪的骨粒，椎間植入大小合適的Vigor椎間融合器。觀察狹窄部位減壓徹底，將縱棒預彎，凸側棒去旋轉矯形，使側凸轉換成腰椎前凸，凸側棒適當加壓，凹側棒適當撐開。透視椎弓根螺釘及椎間融合器位置正確、脊柱側凸矯形滿意、腰椎生理前凸恢復后，鎖緊所有螺釘尾帽。側彎矯形固定范圍內的椎體椎板、小關節突、橫突用骨刀鑿出粗糙面，植入減壓所切除的自體骨及同種異體骨，放置引流管，逐層縫合傷口。

2 結果

本組31例患者均獲隨訪。本組27例腰背痛患者中24例明顯緩解，29例存在神經根癥狀患者下肢癥狀明顯緩解。腰痛及下肢痛（VAS）評分，腰痛術后：0分～5分，平均：2.1分；下肢痛術后：0分～4分，平均：0.9分。術后攝腰椎正側位X線片（圖11～12），觀察腰椎側凸角度及生理前凸角度的變化，術后腰椎前凸范圍：15°～41°，平均 27°，Cobb 角為：0°～17°，平均9°。術后并發癥情況：1例硬脊膜撕裂腦脊液漏，1例傷口淺表感染，2例出現對側下肢疼痛，行神經根管封閉后癥狀緩解。本組病例，隨訪時間6～24個月，平均18個月，無斷釘、斷棒、內固定松動及椎間融合器移位等并發癥，腰椎生理前凸維持好。

3 討論

退行性脊柱側凸是骨骼成熟后出現的脊柱腰段或胸腰段的脊柱側凸，冠狀面Cobb角大于10°。隨著社會老齡化，老年人口比例不斷上升，退行性脊柱側凸在脊柱手術中所占的份額越來越大。Schwab[1]報道退變性脊柱側凸的發生率6%～68%，且隨著年齡的增加而增加。退變性脊柱側凸病理基礎是由于椎間盤的退變、椎間隙的塌陷、雙側關節突的增生及椎體的旋轉半脫位或側方滑移引起腰椎冠狀面形成側凸畸形、矢狀面腰椎前凸消失或后凸。退變的腰椎側凸與椎間盤退變的不對稱性存在正相關，腰椎前凸減小與椎間盤退變程度相關[2]。小關節的增生內聚、椎間盤的退變突出、黃韌帶的肥厚，造成腰椎管狹窄，從而出現神經根壓迫癥狀和神經源性跛行[3]。退變性脊柱側彎伴椎管狹窄癥狀的比例還不清楚，但多數患者因椎管狹窄的癥狀來院就診[4]。患者多為60歲以上老人，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等全身性疾病，手術耐受力差，手術并發癥多，術后恢復慢。我們這組病例選擇頑固性腰痛，且伴有下肢痛、間歇性跛行等神經根受壓癥狀，經過口服非甾體抗炎藥物及理療等保守治療，效果不佳患者，給予后路減壓全節段椎弓根螺釘內固定矯形。我們認為，手術目的首先為椎管減壓，解除神經根壓迫，其次才是畸形矯正，穩定脊柱。因此選擇好手術適應證極為重要。我們術前詳細了解患者腰腿痛的癥狀、根據術前體檢及腰椎CT或腰椎MRI等影像學資料明確受壓的神經根節段，受壓的部位，以便術中行后路減壓時部位更精準。Liu[5]等研究認為L3和L4的神經根受壓主要由凹側的椎間孔狹窄或椎間孔出口狹窄引起，L5和S1的神經根受壓考慮凸側側隱窩狹窄引起。大范圍的全椎板減壓短期效果確實，但大量瘢痕組織的形成易導致脊柱軸性癥狀的加重。因而我們對神經的減壓主要行狹窄部位的局部減壓，即給予椎板間開窗減壓，增生內聚的關節突大部分截骨切除，咬除肥厚的黃韌帶，潛行神經根管減壓、使來自神經根后方的壓迫徹底解除。同時切除椎間盤，椎間植入Vigor椎間融合器，使塌陷的椎間隙高度恢復，不僅解除了神經根前方的椎間盤壓迫，也使得神經根管的高度得以恢復。在減壓過程中，尤其注意神經根的保護，因局部組織的增生粘連嚴重，術中謹慎操作，防止出現硬脊膜損傷腦脊液漏及神經根誤傷。

退變性脊柱側彎患者根據側彎的程度，手術可分為單純椎管減壓術，后路減壓短節段內固定術、后路減壓長節段矯形內固定術、前路松解后路減壓內固定聯合手術。單純減壓及后路減壓短節段內固定只適用退變側彎較輕患者，多數退變側彎患者側彎嚴重，椎體旋轉及側方移位，伴脊柱矢狀面和冠狀面失去平衡。為了保證減壓的效果，有時需擴大減壓范圍，如行全椎板或全關節突切除，勢必進一步破壞脊柱的穩定性，術后再發持續性背痛或腿痛，因而對大多數患者后路矯形內固定是十分必要的。但目前對退變性脊柱側凸的內固定及融合范圍仍有爭議。大量研究發現，冠狀面的側凸角度大小與手術效果無明顯的相關性，而腰椎前凸的恢復、冠狀面椎體傾斜角度和滑移程度的矯正是影響預后的主要因素[6、7]。本組31例患者采用全節段椎弓根螺釘固定，即側彎矯形范圍內所有椎體行椎弓根螺釘植入，這樣每個椎體受力均勻分散，在將側彎去旋轉成為腰椎生理前凸時，減小椎弓根螺釘拔出，同時便于凹側椎體均勻撐開，凸側椎體間均勻加壓，有利于椎體傾斜及滑移的矯正。王巖[8]等對82例退行性脊柱側凸患者采用不同減壓方式+全節段椎弓根螺釘固定手術，取得了良好的效果。目前，對于近端融合問題，有些學者[9]認為由于T11、T12連接浮肋，L1、L2無肋骨，融合T11-L2會使頭端臨近節段應力集中而退變，建議近段融合于T10。Kim[10]對125例接受長節段融合的退行性脊柱側凸患者，按近端融合節段分為 3 組，T9-10，T11-12，L1-2，發現頭側近端階段退變，術后翻修率無明顯統計學差異。Kuklo[11]對近端融合應考慮穩定椎、中立椎，而非胸腰椎結合部。關于遠端是否融合于S1，也有較多爭議。Edwards[12]觀察兩組患者分別融合至L5和S1，兩組患者在臨床療效上無明顯區別。本組31例患者頭端融合分別終止于L1-L2，對有L5或S1神經根癥狀，影像學發現L5-S1椎間狹窄，行L5-S1減壓椎間Vigor植入者融合于S1，而L5-S1無根性癥狀，椎間隙相對正常，椎間盤無明顯退變者融于L5，隨訪未發現矢狀位失平衡現象。

本組31例退行性脊柱側凸患者，術前腰痛（VAS）評分：0分～8分，平均：4.7分，下肢痛評分：0分～7分，平均：3.9分；術后（VAS）評分，腰痛：0分～5分，平均：2.1分；下肢痛：0分～4分，平均：0.9分。患者術后腰痛及下肢疼痛等癥狀明顯緩解，主要是術中切除狹窄部位的部分椎板，切除大部分關節突，切除肥厚的黃韌帶，擴大神經根管，使神經根徹底減壓松弛，同時椎間Vigor融合器撐開椎間隙，凹側撐開等使椎間孔擴大，起到間接減壓效果。本組患者術前腰椎前凸范圍：-5°～15°，平均 11°，Cobb 角為：22°～47°，平均 29°，術后腰椎前凸范圍：15°～41°，平均 27°，Cobb 角為：0°～17°，平均 9°。說明長節段椎弓根釘棒系統能明顯改善腰椎前凸減小情況，重建腰椎生理前凸，矯正側凸畸形，使減壓及矯形后脊柱獲得即刻的生物力學穩定性。同時，減壓節段椎間植骨融合配合矯形固定范圍內的脊柱側后方椎板及小關節突的融合，使融合效果更加肯定，保證了融合質量，本組患者全部植骨融合，無假關節形成。

退行性脊柱側凸因小關節增生、黃韌帶肥厚、椎體旋轉、側方滑移等病理改變，伴有多節段神經根壓迫和椎管狹窄，脊柱僵硬，因而在減壓及重建矢狀面平衡過程中容易發生神經損傷。張強[13]等觀察42例退行性腰椎側凸行后路中華長城內固定和椎間融合器治療，4例出現下肢痛癥狀，經對癥處理后好轉。考慮術后神經癥狀為神經根牽拉損傷。劉鄭生[14]等觀察82例退行性脊柱側凸行后路減壓椎弓根螺釘系統矯形治療，9例術后出現下肢疼痛，經保守治療3月后緩解。考慮為術中低血壓造成脊髓的低灌注狀態，造成脊髓缺血性損傷。本組出現2例對側下肢痛癥狀，主要表現為側彎凸側大腿前內側疼痛，給予神經根管封閉后癥狀緩解。考慮原因為退行性脊柱側凸患者存在廣泛的小關節增生內聚、黃韌帶肥厚等病理改變，只注意凹側狹窄部位的神經根松解，當側凸矯正后，凸側椎體加壓合攏，椎間隙、神經根管相對變窄，刺激相應神經根出現對側大腿疼痛。

總之，退變性脊柱側凸患者病理基礎十分復雜，需要在術前充分評估，術中仔細操作，掌握好手術及固定適應證及范圍，才會取得良好的效果。

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Posterior decompression and pedicle screw system in the treatment of degenerative scoliosis

BAI Ke-wen，WU Ji-gong，JI Yong，et al.
（Orthopedics of 306th Hospital，Spinal Surgery Center of PLA，Beijing，100101，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of a group of degenerative scoliosis patients treated with the posterior spinal decompression and segmental pedicle screw and rod system.Methods31 cases of degenerative scoliosis were treated with segmental pedicle instrumentation combined with posterior spinal canal decompression，interbody Vigor implantation and bone grafting.ResultsAll of the 31 patients were followed up for 18 months averagely.All the patients got satisfactory effects on scoliosis correction and the recovery of lumbar lordosis.Neurological function was obviously improved after operation.ConclusionThe operation of segmental pedicle screw system combined with decompression and bone grafting could have a good corrective effect of scoliosis and reconstruct the spinal stability，improve low back pain，restore the nerve function，and achieve good clinical outcome.

degenerative scoliosis；spinal stenosis；pedicle screw

R681.55；R687.32

A

1005-7234（2012）06-0411-04

2012-03-13；

2012-07-13

白克文（1965-），男，天津籍，副主任醫師

研究方向：創傷骨科，脊柱外科

馬華松

電 話：13699176173

電子信箱：bkwbkw@sina.com

圖1-2 患者女性，69歲，站立位全脊柱前后位X線片示退行性腰椎左側凸。圖3-4 腰椎過伸過屈位X線片示脊柱僵硬情況。圖5-6 示左右Bending位脊柱講義情況。

圖7-10 腰椎MRI示間盤退變、神經根管狹窄情況。圖11-12 示退行性脊柱側凸矯形術后，腰椎前凸恢復及側凸矯形。

·臨床論著·