中西醫結合引導式教育訓練在腦卒中患者早期康復中的作用

陳慶華 孟慶芳 王楊 梁濤 蔡鳴

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

腦卒中是臨床上一種常見病和多發病，常伴有軀體、運動功能障礙，和(或)伴有情志、認知功能障礙，嚴重影響了患者的生存生活質量，給社會和家庭帶來沉重的負擔。而發病后康復技術的選擇應用及康復介入的早晚將直接影響患者的預后。我們對90例腦卒中患者隨機分為兩組，早期介入康復，并對觀察組同時進行中西醫引導式教育[1-4]訓練，取得了滿意療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2010年6月起，在我康復中心按入院順序連續選取腦卒中患者90例，男性61例，女性29例；年齡26～70歲，病程3～60 d，其中腦出血26例，腦梗死64例；隨機分為觀察組45例，對照組45例，兩組在性別、年齡、病情病程和既往史構成方面均無顯著差異(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標準 ①符合全國第四屆腦血管病學術會議確定的診斷標準；②意識清楚，簡明認知功能評定(MMSE)＞17分，能完成指令配合訓練；③病情穩定，無嚴重心肺等臟器功能障礙，簽署知情同意書。排除標準：①認知理解功能障礙，病情不穩定，無法進行簡單溝通的患者；②不能堅持參加康復訓練的患者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規康復治療，包括良姿位、翻身訓練、關節活動、床上移動、起坐離床及運動療法、作業療法等。觀察組同時進行我中心研究總結的中西醫引導式教育訓練(臥式動作)1次/d，30 min/次，5次/周，共4周。強調家人及陪護共同參與，并指導其掌握正確的方法，在規范化的指導下，由一名康復治療師帶領進行，可整套做，亦可根據病情有選擇性地做，具體方法如下，①舉火撩天式：仰臥位，做到全身放松。吸氣，伸直肘關節，屈曲上臂貼向兩耳，同時雙下肢并攏踝關節背屈。緩慢呼氣，雙上肢緩慢落于胸前，同時踝關節趾屈。練習4～8次。②鳳凰展翅式：仰臥位，雙臂平舉指向頭頂，雙下肢伸直，髖關節外展，足掌用力背伸。維持此姿勢，左側上肢和右側下肢同時反方向伸展，維持數秒，恢復原姿勢，右側上肢和左側下肢同時反方向伸展，維持數秒，加大用力蹬伸一次。還原放松，自然呼吸3次，然后接著對側進行同樣練習。③風卷云殘式：仰臥位，患者屈曲髖膝關節，收緊腹部，同時雙腳用力向下蹬，上半身向上卷起，起的時候呼氣。上半身與地面成45°夾角的時候是腹肌受力最多的時候，停住保持此姿勢1～2 s，不要憋氣。然后慢慢還原至初始位置，還原時吸氣。動作是一起一落，配合呼吸是一呼一吸，此為一個完整的動作。④乾坤大挪移：仰臥位，兩臂外展90°，肘關節伸直，屈曲左髖、膝關節，吸氣時，左腳用力向下蹬的同時頭轉向右側，左側上臂用力向右擺動，同時身體向右側翻轉，呼氣時身體恢復仰臥位。吸氣時，右腳用力向下蹬的同時頭轉向左側，右側上臂用力向左擺動同時身體向左側翻轉，呼氣時身體恢復仰臥位。交替進行，練習4～8次。⑤孤云出岫式：俯臥位，肘關節屈曲90°，前臂水平放于墊上，五指分開手心向下，上身卷起頭向后仰，雙下肢伸直，腳背貼于墊上。呼氣時胸部鼻尖向下接觸墊面，吸氣時抬頭挺胸還原維持數秒。練習4～8次。⑥先天混元式：取安靜舒適的姿勢，閉目養神盡量放松全身肌肉，從腳開始逐漸進行到面部，完全放松。用鼻呼吸，使能意識到自己的呼吸，當呼氣時默誦“1”，吸氣時默誦“2”。持續幾分鐘，結束時先閉眼然后睜開眼睛，安靜的坐幾分鐘。

1.4 評定方法 采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)評定肢體運動功能；日常生活活動能力采用改良Barthel指數量表 (modified barthel index，MBI)；功能獨立性評定 (functional independence measurement，FIM)包括自理及括約肌能力、轉移及行走、交流及社會認知綜合評定。分別于治療前、治療后4周各評定1次，評定人員培訓，采用統一評定標準。

1.5 統計方法 采用SPSS 18.0統計軟件，表格采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療后FMA、MBI、FIM評分均有改善(P＜0.05)。觀察組在MBI指數及功能獨立性方面評分提高的更明顯(P＜0.01，表2)。

表2 兩組患者治療前后評分結果比較(x±s)

3 討論

研究表明，腦卒中發病早期，受損部位殘存的腦神經細胞仍有神經沖動，但該沖動不足以引起相應肌肉的運動，發病4～6周后，由于患側肢體不運動，沒有相應的神經沖動傳入大腦，導致受損部位殘存的大腦細胞凋亡，因此在腦卒中治療中，應強調早期介入康復治療[5-7]，避免殘存的大腦細胞凋亡。WHO推薦的康復治療時間為生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展48 h后。腦卒中的早期康復治療，無論是對改善神經功能的恢復，提高ADL能力[8]及運動功能，還是對降低并發癥的發生都有顯著意義。本研究患者無一例因早期康復治療而導致病情加重。兩組在治療4周后運動功能、ADL、功能獨立性評分均差異有統計學意義(P＜0.05)，我們體會到，在有條件的情況下，只要神經和生命體征穩定，病情允許，盡早介入康復治療是安全有效的。

本研究基于引導式教育體系，融入中醫整體觀，辨證論治，雜合而治，結合現代康復治療中的Bobath、PNF技術及運動再學習的方法，形成以“視頻引導式教育”為特色，體操式模仿康復治療，以康復訓練技術，豐富康復環境，患者在主動參與的樂趣中培養康復的信心和能力，謂之“功課之外，康樂其中”。臥式動作在腦卒中早期即可進行，并可根據病情整套或有選擇性地以小組形式或分散實施，以及配合支具使用，如第2節鳳凰展翅式，練習時患側手可帶分指板，肘關節可帶矯形器，一定隨時配合呼吸的調整。運用了現代康復理論PNF中的對角線和中醫推拿中的寸勁，體現了以點成線，以線成面的現代康復理念。寸勁的突然、猛然發力來增強患者腰背肌和豎脊肌的肌力。促使患者運動、協調平衡、功能獨立性等方面整體性得到提高。觀察組患者的FMA、MBI、FIM評分與對照組比較差異有高度統計學意義(P＜0.01)，說明此方法是一種適合國情，符合“生物-自然-心理-個體”的中西醫結合的康復醫學模式。

神經可塑性是指神經系統對外界環境刺激可做出適應性改變的特性。此項研究顯示：豐富環境、運動訓練、適當的康復治療時機對腦的重塑和功能康復都有積極的促進作用[9-11]。不同的康復手段可以產生不同程度的效果，廣泛皮層損傷在很大程度上使結構和功能發生改變，對損傷區刺激可促進功能恢復，但只增加力量的訓練，并不能誘導腦組織重塑。簡單的運動方式如跑籠僅可以促進腦血管形成[12]，而復雜技巧訓練如轉棒和雜技(acrobatics)可增加腦皮層突觸數量[13]。康復不僅針對疾病，而且著眼于整個人，從生理上、心理上、社會上及其精神、認知、適應等能力進行全面康復，最終目標是提高患者生活質量，恢復獨立生活、學習和工作的能力，使患者能在家庭和社會上都有意義的生活。將豐富環境和技巧性康復訓練結合進行豐富的康復訓練，可以使大腦達到最佳功能康復。本研究以節律性意向和誘發技巧融入中醫理論為基本技能，針對國人習慣設計，配以輕松愉快的音樂，在治療師具體指導下的多媒體形象化康復訓練，提高患者主動參與的積極性，觀察組Barthel指數及功能獨立性評分較對照組進步更為明顯，提示中西醫結合引導式教育訓練在幫助患者提高日常生活能力、改善生活質量方面益處更大，幫助患者最終回歸家庭和社會。

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