保留喉發聲功能手術治療伴聲嘶的梨狀窩癌

葉飛 黃桂球 傅敏儀

下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，包括梨狀窩癌、下咽后壁癌、環后區癌。梨狀窩癌占下咽癌的62%～87%，其5年生存率為25%～40%[1]，由于其臨床癥狀出現較晚，多數患者就診時，腫瘤已累及喉內肌和/或杓狀軟骨，出現聲音嘶啞。中山市人民醫院耳鼻咽喉科2003年10月～2006年10月對伴有聲嘶的梨狀窩癌患者行保留喉發聲功能的手術，取得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 27例伴聲嘶的梨狀窩癌患者，男26例，女1例；年齡46～75歲，中位年齡55歲。就診時均未發生遠處轉移，術后病理均為鱗癌。其中，Ⅱ期(T2N0M0)10例, Ⅲ期13例(T2N1M0 11例、T3N1M0 2例)，Ⅳ期4例(T2N2M0 3例、T4aN1M0 1例)。單(患)側聲帶活動受限24例，單(患)側聲帶固定3例,其中1例累及部分甲狀軟骨板。

1.2手術方法 全部病例均同期行不同方式頸淋巴結清掃[2]。其中單側選擇性頸清掃23例，單側根治性頸清掃1例，雙側頸清掃3例。頸淋巴結清掃結束后經患側咽側入路，于甲狀軟骨后緣切開咽下縮肌,向前剝離暴露患側甲狀軟骨后半部,縱形切除之，注意保護喉上神經。通過手指觸診，避開腫瘤，于梨狀窩外側壁切開黏膜,進入咽腔,直視下縱行擴大咽側切口 ,直至充分暴露腫瘤邊界，距腫瘤1.5 cm～2.0 cm切除腫瘤。當腫瘤累及梨狀窩前壁及內壁致患側聲帶活動受限，術中冰凍切片切緣安全的情況下切除腫瘤及部分杓狀軟骨、喉內肌，保留尚可活動的部分杓狀軟骨，充分游離環后黏膜與外側殘留黏膜拉攏修復(6例)；當腫瘤累及梨狀窩內側壁、杓狀軟骨、杓會厭襞、會厭根,保留安全邊界切除腫瘤后，將會厭殘緣拉下與殘留環后黏膜縫合修復喉腔外側璧(18例)。當腫瘤累及梨狀窩內側壁、杓狀軟骨、聲門旁間隙、喉室，行患側垂直部分喉切除后將會厭根部游離松解，會厭尖與環狀軟骨上緣縫合遮蓋喉入口，患側帶狀肌修復梨狀窩前壁關閉患側梨狀窩(3例)。全部患者術后4～6周予輔助放療，隨訪3～5年，失訪者按死亡計。

1.3發聲效果評估 全部患者放療結束后半年以上，發聲狀況穩定1個月以上,進行發聲功能的系統評價。評價標準及分級根據最長發聲時間、言語流利度、聽距和可懂度進行評估[3]：①最長發聲時間: 讓患者發/i/音，發聲時間1～5 s為Ⅰ級、6～10 s為Ⅱ級、11～15 s為Ⅲ級、≥16 s為Ⅳ級；②言語流利度: 一口氣能講 1 個字為Ⅰ級，講2～3個字為Ⅱ級，講 5 個字，能形成短句且較流利為Ⅲ級，言語自如為Ⅳ級；③聽距: 聽距<1 m為Ⅰ級，1～2 m為Ⅱ級，2～3 m為Ⅲ級，>3 m為Ⅳ級；④可懂度:讓患者朗讀一篇小學二年級語文課本中的短文，約100字，根據錄音評級，基本聽不懂為Ⅰ級，能聽懂 30% 以上但不足60%為Ⅱ級，能聽懂 60% 以上但不足 90% 為Ⅲ級，能聽懂90% 及以上為Ⅳ級。由患者家屬、 醫務人員、與患者方言相近但無日常交流的其他人員共三人共同參與評分。

2 結果

2.1術后恢復情況 全部患者均恢復經口進食，術后4例(14.8%，4/27)患者出現誤咽，其中1例為75歲高齡患者，另3例為術中同期行喉垂直部分切除患者，經吞咽訓練分別于術后4、3、3、4周恢復。全部病例術后7～21 d拔管，平均12 d，拔管率100%，1例術后偶有氣促。全部患者均保留了發聲功能，術后均有不同程度的聲嘶，但一般交流無障礙。27例梨狀窩癌患者術后發聲功能見表1。

表1 27例保留喉發聲功能梨狀窩癌患者術后發聲效果評價(例)

2.2隨訪情況 全部患者3年生存率為70.37%(19/27)，5年生存率55.56%(15/27)。隨訪期間死亡11例，死亡原因：局部復發4例，遠處轉移6例(肝轉移4例，肺轉移3例)，不明原因1例；失訪1例。

3 討論

由于下咽癌的侵襲性和轉移性強，惡性程度高，目前國內外學者在是否保留喉發聲功能的問題上仍有爭議。有學者[4]認為T1和T2期的梨狀窩癌手術可獲得較好的治愈率和保留喉發聲功能，但對T3和T4期病變，手術常常導致患者喉發聲功能的喪失。也有學者[5]認為正確掌握手術適應癥，能徹底切除病灶并進行合適的局部修復，大多數的梨狀窩癌能夠在保證安全緣的情況下切除腫瘤并保留喉發聲功能。

梨狀窩外側壁癌多向外側侵潤，很少累及內側、杓狀軟骨及喉內肌。梨狀窩前壁和內側壁癌毗鄰杓狀軟骨及喉內肌，腫瘤易向聲門旁間隙發展,并經此路徑向喉內浸潤，易侵犯杓狀軟骨、喉內肌等，容易出現聲音嘶啞，但多數是對聲門上結構、聲門旁間隙或同側杓狀軟骨、甲狀軟骨的侵犯，環狀軟骨、聲門下組織、對側喉腔受累機會較小。如果梨狀窩內側壁癌累及環后區，易發展到對側喉腔，可能累及雙側杓狀軟骨，出現雙側聲帶活動受限。選擇合適的病例行保留喉發聲功能的梨狀窩癌切除術，應充分考慮其年齡、肺功能狀況、腫瘤原發部位及對喉侵犯的程度。本組27例患者中，24例腫瘤累及杓狀軟骨及喉內肌，經切除受累的部分杓狀軟骨及喉內肌，在切緣安全的情況下保留尚可活動的部分杓狀軟骨，充分游離環后黏膜修復。如腫瘤累及會厭根部、杓會厭襞 ,予保留安全界切除后，將會厭拉下修復；另3例腫瘤累及聲門旁間隙、喉室者，行喉垂直部分切除后拉下會厭修復喉腔，帶狀肌修復梨狀窩前壁關閉患側梨狀窩。

伴聲嘶的梨狀窩癌患者術后發聲功能狀況是評價手術效果及患者生存質量的重要指標。本研究采用最長發聲時間、言語流利度、聽距和可懂度評估患者術后的發聲功能，結果顯示患者術后發聲效果由好到差依次為T2、T3、T4a，提示患者腫瘤T分期是影響梨狀窩癌患者保留喉功能術后發聲效果的重要因素。Gupta等[6]研究也顯示T分期是影響下咽癌預后最重要的決定因素之一,T分期不同可影響局部控制率, T1、T2期3年局部控制率為49.7%,T3、T4期為43.1%。

本研究結果提示伴聲嘶的梨狀窩癌患者，如健側梨狀窩及杓狀軟骨活動正常，無同側梨狀窩尖及環后受侵，肺功能良好的患者可行保留喉發聲功能的手術，生存率及喉功能恢復情況均較滿意。但年齡過大、體質較差、同期行喉垂直部分切除的患者術后誤咽、嗆咳、氣促的風險較大。因此,合理選擇病例，伴聲嘶的梨狀窩癌患者保留喉發聲功能的手術治療是可行的。

4 參考文獻

1 屠規益.喉癌下咽癌現代理論與臨床[M].山東:山東科學技術出版社, 2002.19～117.

2 Lohuis PJ,Klop WM,Tan IB,et al.Effectiveness of therapeutic (N1,N2) selective neck dissection (leves Ⅱto Ⅴ) in patients with laryngeal and Hypopharyngeal squamous cells carcinoma[J]. Am J Sury,2004,187:295.

3 Amatsu M,Makino K,Kinishi M,et al.Primary tracheoesophageal shunt operation for postlaryngectomy speech with sphincter mechanism[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1986,95(4 Pt 1):373.

4 Gourin CG，Terris DJ. Carcinoma of the hypopharynx[J]. Surg Oncol Clin N Am，2004，13：81.

5 李學忠,張立強,潘新良,等.保留喉功能的梨狀窩癌的手術治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2005，40:212.

6 Gupta T,Chopra S,Agarwal JP,et al.Squamous cell carcinoma of the hypo-pharynx: single-institution outcome analysis of a large cohort of patients treated with primary non-surgical approaches[J].Actaonco1, 2009,8：541.