中耳炎手術中面神經定位和辨認的臨床研究

趙東 郭龍梅 徐平

面神經是面部肌肉主要的運動神經，許多因素可導致其損傷，引起面肌癱瘓、萎縮，最終引起面部畸形，嚴重影響面部美觀、功能和生活質量[1]。由于面神經結構的復雜性，尤其是埋藏在顳骨內的面神經走行隱蔽，在中耳手術中易被損傷導致醫源性面神經麻痹。據文獻報道耳科手術時面神經損傷的發生率約0.6%～3.7%，再次手術時發生的概率為4%～10%[2]，因此，中耳手術中的面神經問題是一個難點。本文總結185例行乳突根治術或加鼓室成形術的慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤中耳炎患者手術資料，對中耳手術中面神經的定位及辨認方法總結報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集哈爾濱醫科大學附屬第四醫院耳鼻咽喉科自2008年1月～2010年12月收入院的185例(均為單側)需行乳突根治術或加鼓室成形術的慢性化膿性及膽脂瘤中耳炎患者的手術資料，對其術中面神經探查定位及辨認方法進行總結。其中慢性化膿性中耳炎83例，膽脂瘤中耳炎102例，乳突根治術加行鼓室成形術73例；男97例，女88例；年齡20～67歲，中位年齡45.6歲。病程3～32年，平均13.4年。所有患者術前均行64排中耳CT及純音聽閾檢查，術前均無面癱。

1.2手術方法 所有病例均于全麻下行開放式乳突根治或加鼓室成形術。手術取耳后切口，于骨膜下鈍性分離外耳道后壁、上壁至鼓環，探到上鼓室、鼓竇入口，充分暴露外耳道乳突及上鼓室、鼓竇外側壁，在低倍顯微鏡下行乳突輪廓化，磨低外耳道后壁，開放上鼓室外壁，斷橋，開放后鼓室，在高倍顯微鏡下徹底清除病變組織，用小刮匙和鉤針剝除面神經正常走行途中的肉芽或膽脂瘤上皮，術中根據存在的面神經解剖定位標志如匙突、水平半規管、錐隆起等進行面神經定位及鑒別，并注意保護面神經。抗生素沖洗術腔，對能夠進行聽力重建者，取顳肌筋膜和自體骨一期修復鼓膜與聽小骨，術腔內放置含有抗生素的明膠海綿，成形外耳道并將皮瓣翻于乳突腔內，填塞碘仿紗條，逐層縫合切口，術畢。術后應用抗生素5～7天，耳道內碘仿紗條于術后兩周撤除，耳甲腔內放置含有氯霉素的小紗條壓實，每日換藥。術后隨訪3～6月。

2 結果

2.1面神經變異情況 面神經裸露58例(其中經術前CT檢查發現16例),其中面神經管骨裂29例，占50%(29/58)，這29例中21例的骨裂在水平段和錐段，6例在匙突和膝狀神經節處，垂直段最少僅2例。3例面神經骨管呈駝峰樣，突出于外半規管凸，其中1例在其之前轉向下行。

2.2面神經探查定位標志

2.2.1面神經鼓室段定位標志 本組病例中發現33例匙突消失，25例齒突遭到破壞，19例砧骨短突遭到破壞缺失或移位(圖1)。

2.2.2面神經乳突段定位標志 本組病例中除6例面神經錐段位于水平半規管稍外側外，其余均與水平半規管在同一垂直面，與面神經關系恒定；另有12例水平半規管遭到破壞或骨質增生。23例硬化型乳突患者二腹肌脊不明顯，14例大膽脂瘤患者的二腹肌脊被破壞。

2.2.3鼓索神經 本組患者鼓索神經從垂直段處發出變異較大，有33例發生變異，距離莖乳孔遠端1～11 mm不等。18例鼓索神經被肉芽組織或膽脂瘤包裹，需完整清除病變組織后才能暴露鼓索神經。

2.3面神經與肉芽組織的關系 本組185例面神經與肉芽組織的關系主要有下列三種情況：①78例肉芽組織覆蓋于神經表面，肉芽易于辨認、分離；59例面神經表面可見血管紋(圖2)；②47例肉芽包裹神經(圖3)；③24例肉芽組織來自于面神經本身。

圖1 砧骨短突遭到破壞缺失 圖2 面神經水平段表面見血管紋 圖3 面神經水平段肉芽生長

3 討論

在中耳手術中，準確快速地定位面神經可有效縮短手術時間，減少手術并發癥。手術中面神經的定位主要是根據固定的解剖學標志[3]，如水平半規管、鼓索神經、砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等。但上述標志可由于各種原因而消失、破壞或觀察不清,例如術腔充滿鱗狀上皮或肉芽者；膽脂瘤侵犯鐙骨板上結構、破壞了匙突或形成水平半規管瘺等病變；這些因素都可能妨礙術中面神經的快速定位，從而影響手術進程。當出現此種情況時，往往需要術者根據術中情況，聯合多個定位標志方可很好的進行面神經定位。例如在面神經鼓室段中，本組病例中有25例齒突遭到破壞，借助殘余的齒突與匙突和膝狀神經節構成的三角[4]，其內走形面神經，從而定位面神經。面神經位于匙突上方,可以先定位匙突,在其前上方即可找到面神經水平段，在上下方向上與面神經部分重疊，而在前后方向則完全重疊，所以處理匙突附近病變時應由后向前。面神經錐段位于水平半規管中后1/3交點的下方1～2 mm，可依靠水平半規管這個比較恒定的解剖標志定位面神經，但本組病例中有12例水平半規管遭破壞或骨質增生，可以先定位二腹肌嵴，面神經錐段向下與二腹肌嵴前端連線可以定位面神經垂直段，從而再定位面神經，面神經位于二腹肌前方。

影響面神經定位及辨認的另一個重要因素是面神經解剖變異發生率高，最常見的面神經畸形是面神經骨管有不同程度的缺損(骨裂)[5]，文獻[6]報道顳骨標本觀察顯示面神經管骨裂的發生率為55%，其中91%位于鼓室段，9%位于乳突段，乳突段的所有骨裂中79%開口到面神經隱窩，21%開口到鼓室竇面神經后氣房。本組病例中面神經管骨裂29例，其中水平段和錐段最多，其次是在匙突和膝狀神經節處，垂直段最少，這可能與本組手術從后向前的觀察角度以及后鼓室開放的程度(即面神經骨管暴露的程度)有關。

當乳突、鼓室充滿肉芽或膽脂瘤時，往往會給面神經與肉芽的辨認造成困難，對此，國內外有學者提出面神經微血管也可作為術中快速定位面神經的標志[7，8]。本組病例亦發現面神經水平段骨管內的微血管，可直接定位面神經,也可作為其他方法難以定位面神經時的補充。此法定位面神經、判斷有無骨管裂隙或神經裸露簡單易行，無需借助其他特殊的儀器和設備，在手術顯微鏡下即可觀察到面神經骨管顏色改變，有利于避免醫源性面癱的發生，適用于砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等標志已經難以找到時。本組病例中肉芽包裹面神經的情況多見于垂直段，骨質破壞嚴重，分離肉芽組織時應從病灶下端開始向上沿神經走行進行，同時注意神經內側病灶的清除。肉芽組織來自于面神經本身時應暴露上端或下端的正常神經后再向病灶方向探查，同時注意區分是部分還是全部神經病變。

盡管中耳術后面神經損傷有多種修復方法，但是面癱帶給患者的痛苦是明顯的[9]。面神經的解剖學特點決定了中耳手術的難度和復雜性，因中耳炎患者往往有骨質破壞及肉芽增生，造成部分標志的缺失或變異，所以應盡可能參照術野內的多個可見解剖標志綜合判斷，從而提高面神經定位和辨認的成功率。本組病例中，中耳乳突的固定標志是面神經定位最常用的參照物，其中以水平半規管的位置最恒定，根據砧骨、水平半規管、匙突等相對固定的參照物定位面神經，可提高手術的安全性。同時應考慮到每個患者的病情及面神經的解剖變異都不同，避免面神經的損傷還是以熟悉面神經的應用解剖和提高手術技能為主。

4 參考文獻

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8 Chen B, Zhuang P,Yuan Y, et al. The significance of assessing the perineural vascular plexus for locating the facial nerve inmicrosurgery of the ear [J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:1 000.

9 Kamijo Y, Koyama J, Oikawa S, et al.Regenerative process of the facial nerve: rate of regeneration of fibers and their bifurcations[J].Neurosci Res, 2003,46: 135.