腹腔鏡與開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的比較分析

陳桂生

(廣西柳江縣人民醫院普外科，柳江縣 545100)

腹腔鏡與開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的比較分析

陳桂生

(廣西柳江縣人民醫院普外科，柳江縣 545100)

胃十二指腸潰瘍穿孔;腹腔鏡;開腹;潰瘍穿孔修補術

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的急腹癥之一，其起病急驟、進展迅速，嚴重時可引起急性彌散性腹膜炎、感染性休克等，處理不及時或不當可危及生命。外科手術仍是胃十二指腸潰瘍穿孔的主要治療方法。近年來隨著微創理念和技術的發展，腹腔鏡在胃腸外科的應用越來越廣泛，并在操作性、安全性及有效性等方面逐漸得到認可。我們對2006年4月至2012年3月采用腹腔鏡治療40例十二指腸潰瘍穿孔患者，并與同期行傳統開腹手術的42例患者進行療效比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將82例胃十二指腸潰瘍穿孔患者隨機分為腹腔鏡組(40例)和開腹手術組(42例)。腹腔鏡組40例中，男 31例，女 11例;年齡 22～49歲，平均(35.62±7.85)歲;潰瘍穿孔至手術時間 1 ～ 48 h，平均(6.31±2.57)h，其中≤24 h 13 例、＞24 h 27 例，胃穿孔23例、十二指腸球部穿孔17例。開腹手術組42例中，男29例，女13例，年齡20～50歲，平均(36.65±9.14)歲;潰瘍穿孔至手術時間2～72 h，平均(6.62±3.16)h，其中≤24 h者14例、＞24 h者28例;胃穿孔22例，十二指腸球部穿孔20例。兩組患者在性別、年齡、潰瘍穿孔至手術時間、穿孔部位等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者采取氣管插管全麻，術前常規留置胃管和導尿管。腹腔鏡組采用四孔法，建立氣腹采取臍下戳孔10 mm，氣腹壓力10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar全面探查腹腔。主操作孔為劍突下或偏

左側，置入10 mm trocar;副操作孔分別為右鎖骨中線肋緣下3 cm及右腋前線臍上2 cm處，各置入5 mm trocar。先將腔內積液用吸引器吸出，分離黏連、牽開臟器后找到潰瘍穿孔部位，以2-0可吸收線縫合數針關閉穿孔，滿意后用周圍大網膜覆蓋縫合處，必要時可在穿孔及周圍涂上生物蛋白膠粘。然后用大量生理鹽水反復沖洗盆、腹腔至沖洗液清潔。放置腹腔引流管自穿孔處引出。解除氣腹后退出trocar，引流管固定，戳孔不縫合或縫合1針。開腹手術組取上腹正中或右上腹直肌約10 cm切口，逐層進腹找到穿孔部位，直視下可吸收線全層間斷縫合，穿孔處以大網膜覆蓋，徹底沖洗腹腔后放置引流管，關腹。兩組術后均采取禁食、預防感染、補液、抑酸及持續維持減壓等相同處理。

1.3 觀察項目 包括手術時間、術中出血量、術后鎮痛、肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用及術后并發癥等。1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包，計數資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標比較 腹腔鏡組術后無1例需鎮痛治療，開腹手術組術后14例需鎮痛治療，術后鎮痛率為33.33%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.078，P=0.000)。腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹手術組，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組術中出血量、術后鎮痛、肛門排氣時間及術后住院時間均明顯短于或低于開腹手術組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各觀察指標情況比較 (±s)

表1 兩組各觀察指標情況比較 (±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后肛門排氣時間(d) 住院天數(d) 住院總費用(元)腹腔鏡組 40 71.36 ±18.24 25.51 ±7.48 2.2 ±1.0 5.93 ±1.468135.62 ±755.29開腹組 42 62.48 ±16.72 56.39 ±14.27 3.4 ±1.2 7.88 ±2.15 5924.46 ±619.57 t值 3.267 5.816 3.155 4.916 9.734 P值0.042 0.029 0.044 0.035 0.006

2.2 術后并發癥 腹腔鏡組發生術后出血、切口感染和腹腔膿腫各1例，并發癥發生率為7.50%(3/40);開腹手術組發生術后切口感染3例，術后出血2例，腸梗阻1例，腹腔膿腫2例，并發癥發生率為19.04%(8/42)。開腹手術組并發癥發生率高于腹腔組，但差異無統計學意義(χ2=2.352，P=0.125)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍的發生主要與各種因素包括胃酸分泌過多、胃黏膜屏障受損、幽門螺桿菌感染和神經因素等有關［1］，容易伴發急性胃十二指腸潰瘍穿孔等嚴重并發癥。近年來各種治療消化性潰瘍的高效藥物如H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑、抗幽門螺桿菌藥物及胃黏膜保護劑的應用，使得大部分消化道潰瘍穿孔手術患者無需行胃大部分切除術，而僅需治療潰瘍的并發癥［2］。有報道在潰瘍穿孔時如均行胃大部分切除或迷走神經切斷手術等徹底性手術［3］，會給約30%慢性潰瘍和82%的急性潰瘍的患者帶來不必要的較大創傷。胃十二指腸潰瘍穿孔發病急驟、病情進展快，單純縫合修補術的創傷小、手術時間短、病死率低等優點而成為主要處理手段［4］，而腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術隨著腔鏡技術的不斷完善而得到廣泛推廣，微創性是其最吸引人的地方。

除了腹腔鏡手術共有的禁忌證包括合并休克、明顯腸管擴張、嚴重肺氣腫等以及身體狀況無法耐受手術和胃部癌性穿孔、幽門梗阻的患者外，幾乎所有胃十二指腸潰瘍穿孔均可行腹腔鏡下潰瘍穿孔術［5］，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術切口更小、對內環境影響和打擊輕微、術后并發癥更少，在熟練掌握腔鏡操作的情況下，腹腔鏡對局部術野的顯示清晰度與開腹手術無明顯差異［6］，甚至更優。另外腹腔鏡手術無需進入腹腔而免除了臟器在空氣中的暴露，因此腸道刺激小、術后胃腸蠕動功能恢復快。本研究結果顯示，腹腔鏡組在術中出血量、術后胃腸功能恢復、住院天數等方面明顯優于同期開腹手術組(P ＜0.05)，與劉強等［7，8］報道一致，但腹腔鏡組手術耗時比開腹手術組更長(P＜0.05)，可能與我們在開展該手術初期的操作嫻熟不足有關。

總之，在遵循適應證和掌握手術技巧的前提下，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術可取得與開腹手術相同的治療效果，且更體現微創外科的優越性，同時腔鏡手術要求術者對術中可能出現的突發情況有一定的預測能力，這需要對腹腔內解剖結構的充分了解以及長期的腔鏡手術經驗的積累。

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［7］ 劉 強，羅海平，楊興龍，等.腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術的臨床觀察［J］.現代預防醫學，2011，30(14):2912 －2915.

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R 656.62+2

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1673-6575(2012)05-0551-02

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2012-06-20)