鋼纜+鎖定鋼板系統治療全髖關節置換術術后Vancouver B1型假體周圍骨折

袁明武 張 明 潘 江

(1廣西醫科大學第四附院骨科，柳州市 545005;2北京朝陽醫院骨科，北京市 100020)

鋼纜+鎖定鋼板系統治療全髖關節置換術術后Vancouver B1型假體周圍骨折

袁明武1張 明1潘 江2

(1廣西醫科大學第四附院骨科，柳州市 545005;2北京朝陽醫院骨科，北京市 100020)

鋼纜;鎖定鋼板系統;全髖關節置換術;Vancouver B1型;假體周圍骨折

在我國接受全髖關節置換術(THA)的病人逐漸增長，隨著術后患者活動量的增加，生存期的延長，髖關節假體周圍骨折發生的可能性隨之增加，處理困難，易產生較多的并發癥，THA術后假體周圍骨折已經成為歐洲全髖翻修的第三大原因［1］，國外文獻報道THA術后并發假體周圍骨折發生率為 0.1% ～21%［2］。我院從 2006年 3月至2010年12月對 6例 THA術后并發假體周圍骨折(Vancouver分型B1型，假體未松動)采用鋼纜+鎖定鋼板系統內固定，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2010年12月我科行THA手術病例約400例，共出現6例THA術后Vancouver分型B1型假體周圍骨折患者，使用的均是生物型假體，假體未松動，應用鋼纜 +鎖定鋼板系統內固定(Zimmer提供)。Vancouver分型:A型為大轉子或小轉子骨折;B型為假體范圍內的骨折:B1型假體未松動，B2型有假體松動無骨量丟失，B3型假體松動并骨量丟失明顯;C型為假體以遠骨折。本組所選病例為B1型?；颊咂骄挲g67歲(51～70歲)，男性2例，女性4例。全部為新鮮骨折，手術距受傷時間平均5 d(2～12 d)，骨折外因為自行摔傷5例、重度骨質疏松1例。手術均采取切開復位內固定。平均手術時間80 min(70～90 min)。術后常規應用抗生素3 d和預防VTE藥物2周。所有獲訪患者分別于手術后1個月、3個月、6個月、1年進行復查隨訪，每次復查均拍患側髖關節正側位片以了解骨折愈合情況和內固定物位置。最終隨訪時由醫生填寫Harris評分問卷對髖關節功能進行評估。同時應用VAS(visual analog scale)評分法(0為完全不痛，10為嚴重疼痛)評估患者膝關節疼痛情況?？傮w滿意度根據HSS評分:75以上為優，50～75為良，50以下為差。

1.2 手術方法 病人取聯合麻醉或全麻，仰臥位，臀部墊高，取股骨上段外側入路，切開闊筋膜，直接劈開股外側肌，暴露骨折端，檢查假體是否松動，持骨器維持復位，置入已連接鋼纜的鎖定鋼板(鋼板長度以超過假體遠端2個股骨直徑為宜)，遠端螺釘雙皮質骨固定，近端單皮質+鋼纜固定，用C臂復查位置好即可置管引流關閉傷口。如固定牢固，術后盡早開始在有限負重下行功能鍛煉，麻醉清醒后即指導病人開始包括踝泵、肌肉等長收縮、髖膝關節被動屈伸活動等功能鍛煉。術后第二天拔除引流，鼓勵拄雙拐下地，穿彈力梯度襪預防血栓形成，抗炎3 d，抗凝2周。術后復查X線有骨痂生成即可逐漸過度到完全負重。

2 結果

手術切口長 20～30 cm，平均 22 cm;術中失血量150～400 mL，平均 200mL;平均手術時間 80min(70～90 min)。骨折均在術后8～12周內初步愈合。術后髖關節活動范圍見表1?；颊咦罱K隨訪時未出現感染、神經損傷、骨折不愈合以及假體松動。6例隨訪3～15個月，平均隨訪6個月，功能恢復依據術后髖關節功能Harris評分達80.6～96.5，優良率 90%，VAS 評分平均為1.26±0.13(0 ～2.5)。見表2。

表1 THA假體周圍骨折術后髖關節活動范圍

表2 THA假體周圍骨折術后髖關節功能評分

典型病例:患者，男，65歲，既往患左下肢小兒麻痹，左股骨頸骨折THA術后10個月，左髖摔傷致股骨假體周圍骨折(Vancouver分型B1型)，傷后5 d在聯合麻醉下行切開復位內固定術，使用Zimmer的鋼纜+鎖定鋼板系統。

3 討論

3.1 發病概況及原因 THA術后假體周圍骨折在臨床上頗具挑戰性，骨折的發生率各家的報道不一。最大樣本報道的初次全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的發生率為1%，翻修術后為4%。另有文獻報道初次THA中行骨水泥型固定的發病率為 0.1% ～1%，生物型固定的 5.4%［3～5］。目前普遍認為股骨假體周圍骨折的發生率與多種因素有關，較公認的危險因素包括年齡、性別、創傷、固定方式、假體松動、翻修、骨溶解、術前疾病、骨質疏松、假體類型和手術技術等有關［6］。筆者認為骨折與股骨假體內在應力集中關系密切，本文所引用的典型病例既往患左下肢小兒麻痹，THA術后側位片顯示假體遠端與內側皮質接觸，應力集中傳導，再加上患肢廢用性的骨質疏松，輕微外力即可導致骨折。最常見的假體周圍骨折原因是微小的表面創傷，骨折88%由此引起，大的創傷導致骨折僅為8%。未發現的骨溶解是另外一個危險因素。骨折發生后處理困難，當然最好是預防其發生，筆者認為假體遠端中置游離放置是較理想的。

3.2 處理的難點及常用方法 治療難度較大在于:①多數病人為高齡者，基礎病多，骨折愈合能力差;②固定困難，不恰當的內固定方式難以有效固定，甚至導致假體松動而需使用翻修假體，帶來翻修可能引起的問題，治療常用方法包括:普通的鋼板螺釘固定、單純鋼絲或鋼纜環扎固定、鋼板鋼纜固定及異體皮質骨表面移植環扎固定等。普通鋼板螺釘的不足之處是近端螺釘需穿過骨水泥，這容易使假體周圍骨水泥套的整體穩定性受到影響，發生假體下沉;如果是非骨水泥固定的假體，則假體與骨皮質之間結合緊密，沒有足夠的空間容納螺釘，或因局部骨質量差、骨質疏松、螺釘不能與骨緊密咬合，達不到固定要求。單純鋼絲或鋼纜環扎固定除單獨用于A型骨折或預防性應用外，多與其他方法相結合，如鋼板、異體皮質骨等，其單獨應用的固定效果差［7］。有人使用多塊異體皮質骨作為生物鋼板對骨折移植環扎固定或記憶鋼板環抱固定，這不失為一個有效的解決方案，但皮質骨及環抱器的植入需廣泛剝離軟組織，局部血運受破壞，影響骨折愈合［8］，皮質骨移植適用于骨量缺失明顯的病人，對Vancouver分型B1型無此必要。筆者之所以選用鋼板鋼纜固定系統，其可取之處在于其遠端用雙側皮質骨螺釘固定，近端假體周圍用鋼纜固定，既不對骨水泥套造成損害，也不要求局部質量及容納螺釘的空間，而且覆蓋假體尖端，避免出現應力集中區，近端鋼纜穿過鋼板并有專項工具緊縮，固定可靠，不會滑動。Dennis等［9，10］報道鋼板、近端線纜和遠端雙皮質螺釘，較雙側皮質骨條植骨加線纜固定堅強。Duncan等［11］報道采用鋼板鋼纜固定的方法治療股骨假體周圍骨折也取得了優良的臨床治療效果，骨折達到或接近100%的愈合。

總之THA術后假體周圍骨折的處理難度較大，但正確評估骨折類型、選擇合理方案，能夠使患者達到無痛、關節功能良好、活動范圍可滿足的要求。本文病例數不多，未討論Vancouver分型B2～B3型的治療方法，病例的后期療效還需長期的隨訪觀察。

［1］ Lindahl H，Garellick G，Regner H，et al.Three hundred and twentyone periprosthetic femoral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88(6):1215－1222.

［2］ 黃自鋒，楊述華，劉 勇.全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折分型及處理［J］.國外醫學·骨科學分冊，2005，26(1):15 －17.

［3］ Kavanagh BF.Femoral Iracrures associared with total hip arthroplasty［J］.Orthop Clin North Am，1992，23(2):249 －257.

［4］ Berry DJ.Epidemiology:hip and knee［J］.Orthop Clin North Am，1999，30(2):183 －189.

［5］ Tsinds E，Hiddad FS.Gie GA.The management of periprosthetic femoral fractures around hip replacements［J］.Injury，2003，34(2):95－105.

［6］ 王祥華，陳煒平.股骨假體周圍骨折的危險因素［J］.國際骨科學雜志，2008，29(1):16 －17，68.

［7］ Partridge AJ，Evans PE.The treatment of fractions of the shaft of the femur using nylon cerclage［J］.J Bone Joint Surg Br，1982，64(2):210－214.

［8］ 王建云，姜世平，何健飛，等.形狀記憶合金環抱器或鈦捆綁帶治療髖關節置換術后股骨假體周圍骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5):400 －401.

［9］ Dennis MG，Simon JA，Kummer FJ，et al.Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures:a biomechanical comparison of two techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15(3):177 －180.

［10］ Dennis MG，Simon JA，Kummer FJ，et al.Fixation of periprosthetic femoral shaft fracture occurring at the tip of the stem:a biomechanical study of 5 techniques［J］.J Arthroplasty，2000，15(2):523 －528.

［11］ Duncan CP，Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement［J］.Instr Course Lect，1995，44(8):293 － 304.

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