全胸腔鏡下肺癌治療臨床分析

伍達樞

(廣西容縣人民醫院外一科，容縣 537500)

全胸腔鏡下肺癌治療臨床分析

伍達樞

(廣西容縣人民醫院外一科，容縣 537500)

目的探討全胸腔鏡肺癌治療的臨床價值。方法選擇30例全胸腔鏡肺癌根治術的患者(胸腔鏡組)，對照組為30例開放手術的患者(開胸組)，比較二組患者的手術一般項目、術后拆線時間、住院天數、術后并發癥、腫瘤復發率、死亡率等指標。結果兩組手術時間、術后引流量、拆線時間、術后并發癥、腫瘤復發率、死亡率的比較，差異均無統計學意義(P＜0.05)，胸腔鏡組的患者失血量與住院天數低于開胸手術組。結論只要把握得當，胸腔鏡手術能達到與開胸手術一致的腫瘤根治效果，并具有微創、恢復迅速的優點。

胸腔鏡;肺癌;微創

胸腔鏡手術是電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)的簡稱。自20世紀90年代發展以來，胸腔鏡手術范圍不斷擴大，許多常規的胸心手術已可用VATS完成。特別是經過近幾年的發展，胸腔鏡及手術器械進一步完善，為不開胸而安全地切除肺葉和清掃縱隔淋巴結提供了保證［1～3］。但基層醫院的VATS報道不是很多。本文就我院30例全胸腔鏡肺癌根治術患者的治療經驗與體會進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究的方法，選取2005年7月至2007年12月在我院接受肺癌根治術的患者60例，按性別、年齡、病程、腫瘤分期分組進行配對分成兩組，其中胸腔鏡治療組30例，男16例，女14例，年齡34～72歲，病程2月至2年;傳統開胸治療組30例，男18例，女12例，年齡為29～77歲，病程1月至2年。兩組基本情況見表1、表2。差異無統計學意義，具可比性(P＞0.05)。

表1 兩組基本情況比較

表2 兩組患者腫瘤分期的比較

1.2 手術設備與器械 設備包括監視器成像系統、腔鏡用鏡卵圓鉗、0°或者30°胸腔鏡、腔鏡用血管鉗、血管結扎夾、血管、氣管切割縫合器、超聲刀、電凝鉤、吸引器及操作剪等等。

1.3 手術方法

1.3.1 胸腔鏡組 所有患者均在雙腔氣管內插管、靜脈復合全身麻醉下施行手術，進行操作時健側單肺通氣，體位為健側90°臥位。在病側腋中線第8或7肋間做一胸腔鏡觀察口，長約1.0 cm，肩胛下角線第8或7肋間做一輔助操作口，長約1.5 cm，在第4或3肋間腋前線作為主操作口(下肺葉第4肋間，上肺葉第3肋間)，長2.5～4.0 cm，用乳突撐開器依次撐開皮膚、皮下及胸部肌肉等軟組織以便腔鏡器械進行操作。首先對胸腔進行探查，腔鏡下分離胸腔內粘連，并探查肺部病灶，可根據術前CT定位點去探查肉眼無法發現的病灶，必要時通過小切口伸入手指觸摸肺組織以明確病變所在的位置。術前如經皮穿刺活檢或經纖支鏡取標本行病理檢查等已明確為肺癌患者，直接予行肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃術;對于術前無明確病理診斷患者，予先行胸腔鏡輔助下肺楔形切除，將標本送快速冰凍病理檢查，如報告為肺癌，則繼續行肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃術。所謂解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術也就是采用超聲刀、電凝鉤、內鏡直線切割閉合器和內鏡血管、氣管閉合器等處理肺靜脈、肺動脈、葉間裂和支氣管，將解剖性切除完成的肺葉標本裝進標本袋后從主操作孔取出。同期按肺癌根治術的原則進行縱隔淋巴結清掃術。手術結束，檢查創面無活動性出血和活動性漏氣后，從胸腔鏡觀察口處常規放置胸腔閉式引流管，行上肺葉切除時，一般在胸腔鏡輔助下放置上胸腔閉式引流管以充分引流。

1.3.2 傳統開胸組 可在雙腔或單腔氣管內插管、靜脈復合全身麻醉下施行手術，體位同胸腔鏡組。患側一般取第5肋間作切口，長20～30 cm，常規解剖進胸，撐開肋骨顯露胸腔，必要時剪斷切口上或下1～2條肋骨以充分暴露術野。探查后處理原則及處理方法同胸腔鏡組，但使用傳統開胸的操作器械進行操作。

1.4 隨訪 隨訪方式為電話、信訪。術后5年內對患者進行隨訪。統計術后5年的腫瘤復發率及生存率時。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件，計量資料用±s表示，采用 t檢驗，計數資料用率表示，采用 χ2檢驗，P值＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 胸腔鏡組4例因淋巴結與肺動脈粘連致密，無法在鏡下分離而中轉開胸。共施行右肺上葉切除4例，右肺中葉切除2例，右肺下葉切除12例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除8例，同時施行縱隔淋巴結清掃。開胸手術組共施行右肺上葉切除6例，右肺中葉切除4例，右肺下葉切除9例，左肺上葉切除6例，左肺下葉切除5例。開胸手術組術中大部分需要切斷肋骨，胸腔鏡組無需切斷肋骨。

2.2 手術指標 在兩組患者的手術時間、術后引流量、拆線時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05);胸腔鏡組的患者術后失血量、住院時間少于開放組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表3。

表3 手術一般項目

2.3 術后并發癥 二組患者術后并發癥的出現幾率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表4。

表4 術后并發癥的比較

2.4 腫瘤復發情況 術后52例獲隨訪，二組患者術后5年腫瘤復發率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 術后5年腫瘤復發統計(52例獲隨訪)

2.5 術后死亡率 術后5年52例獲隨訪，二組患者術后5年死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 術后5年死亡率(52例隨訪病人)

3 討論

胸腔鏡與開胸手術最主要的區別是手術入路和操作習慣的改變，而操作步驟和要達到的目的相同。胸腔鏡是用微小的醫用攝像頭將胸腔內的情況投射到大的顯示屏幕，等于將醫生的眼睛放進了病人的胸腔內進行手術，手術視野根據需要可以放大，顯示細微的結構，比肉眼直視下更清晰更靈活，因此，手術視野的暴露、病變細微結構的顯現、手術切除范圍的判斷及安全性好于傳統開胸手術。

其中使用胸腔鏡治療肺癌時，肺門縱隔淋巴結清掃術是肺癌根治性切除術中必不可少的環節。如腫瘤位于右肺，則清掃 2、3、4、7、8、9 和 10 組淋巴結;腫瘤位于左肺，則清掃 3、5、6、7、8、9 和10 組淋巴結，必要時清掃第 4 組淋巴結。電視胸腔鏡可以近距離地觀察到胸腔內每個角落放大的圖像，在鏡下能完全達到清掃目的，同時配合精巧的內鏡器械清掃，淋巴結清掃比傳統開胸手術更具徹底性和安全性，目前國內外較多文獻報道均認為，胸腔鏡下淋巴結清掃能夠達到根治性切除，而且與常規開胸組相比淋巴結清除率及清掃范圍無明顯差異［4，5］。本研究中，兩組術后5年腫瘤復發率和死亡率差異無統計學意義，表明胸腔鏡手術也可以達到相同的腫瘤治療效果。胸腔鏡下肺癌根治手術胸部切口小，胸廓穩固性好，心肺功能干擾相對小，術中失血量少，對全身生理功能擾亂輕。此外，該術式術后并發癥少，對基礎疾病無明顯加重，恢復快，住院時間縮短，可節省醫療經費，胸壁不留大瘢痕，有美容效果。

VATS肺葉切除術克服了傳統手術的很多缺點，為多數胸外科醫師所接受，但此方式并非適用于所有肺癌患者，在實踐中要根據患者的全身情況、病變的范圍部位、淋巴結的侵犯情況及術者的經驗作出統籌安排。胸腔鏡手術治療肺癌目前仍存在有爭議［6］，需嚴格掌握手術適應證，篩選合適的病例，并掌握嫻熟的內鏡下處理血管和清掃淋巴結等關鍵技術。如術中遇到難以解決的困難，應以手術的安全性、徹底性為重，及時中轉開胸，以保證在腫瘤學原則的基礎上實現最佳的診治療效、經濟效果和工作效率。

在全胸腔鏡手術中，要注意以下問題:①嚴格掌握胸腔鏡手術的適應證:VATS最適宜治療Ⅰ期肺癌是目前較一致的觀點［7～9］，最好是在支氣管鏡下未見腫瘤、周圍型、縱隔鏡檢查陰性、無縱隔浸潤及不累及胸壁的病例;縱隔淋巴結腫大并非手術的禁忌證，但術前須行縱隔鏡檢查;患者自身一般情況好，近期無心肌梗死、嚴重出血傾向和術中能耐受單肺通氣等;術前未行放療，胸腔粘連無嚴重。對于腫瘤的大小則有不同看法，理由是腫瘤過大除影響術中操作外，也意味著腫瘤很可能相對晚期。多數的學者［7］認為腫瘤直徑應小于 4 cm，而 McKenna 等［8，9］認為小于 5 cm 可行;Greelish等［10］則嚴格限定于小于3 cm的腫瘤。本人認為，腫瘤直徑小于4 cm行胸腔鏡手術操作較方便及效果甚佳。②掌握胸腔鏡手術的禁忌證:VATS治療肺癌的禁忌證已形成共識［9～11］，主要包括:中心性肺癌和縱隔淋巴結廣泛轉移;嚴重或致密的胸腔內粘連，包括胸膜融合和嚴重的炎性病變;肺門或縱隔淋巴結明顯腫大，ⅡA～ⅢB期NSCLC者癌組織侵犯主支氣管或侵犯肺動脈主干;肝腎功能和凝血功能混亂，全身情況較差，或不能耐受單肺通氣;體積較大的腫瘤(直徑大于9 cm)，進展期惡性腫瘤。③術前做好患者思想工作。胸腔鏡下肺癌治療是新開展的手術操作方法，部分患者及其家屬對此缺乏了解，多數存在恐懼心理，擔心手術效果。在術前如實說明手術治療的必要性和可能出現的特殊情況，消除患者及家屬的疑慮，并向患者及家屬介紹腔鏡手術的優點、療效、安全性和術前術后的注意事項，增加患者的認知程度，給予安慰、鼓勵和情感支持。向患者說明保持情緒穩定的重要性，使患者以最佳的精神狀態接受手術，增加患者對手術的耐受力。④操作處理原則:一般根據肺癌的手術治療常規原則，按肺靜脈、肺動脈、葉間裂和支氣管的順序處理，但也不必拘于形式，可以根據具體情況作相應的調整，如支氣管粘連緊密和肺門部的淋巴結較多時，可以先處理肺靜脈，繼而分離葉間裂，顯露、處理肺動脈后，牽引支氣管以暴露、清掃縱隔淋巴結，最后處理支氣管。以手術方便、徹底、安全為重。

肺葉切除術雖然是胸外科最常見的手術，但由于緊鄰心臟，周圍血管粗大而壁薄，所以操作過程的潛在風險較大。因此，首先必須充分解剖游離，可套線牽拉以騰出足夠的空隙后置入相關操作器械。肺靜脈和支氣管較粗大，需安全、可靠地進行處理;肺動脈較細小、分支多，也應進行詳細的解剖，予以相應的處理。處理肺血管及葉間組織后支氣管已充分游離，可經主操作口用支氣管殘端閉合器閉合病變的葉支氣管。如果分離肺血管有困難時，可先處理支氣管及葉間組織，最后再處理肺血管。在切斷支氣管前，必須清理支氣管旁的纖維組織和淋巴組織，可用電灼切斷支氣管旁的組織，以充分了解支氣管的走向，仔細辨認同時鼓肺確認。用支氣管殘端閉合器閉合葉支氣管后，經水封試驗無漏氣者，一般無須再作殘端加固處理，但水封試驗存在殘端漏氣者，則必須予以殘端縫扎加固。

肺血管出血是影響手術安全性的重要因素［12］，多出現在使用電凝鉤分離組織、游離與淋巴結粘連較嚴重的血管時或腫瘤與周圍血管浸潤時，一旦出現意外損傷出血，術者首先要冷靜，切勿慌亂，更不能用血管鉗盲目鉗夾試圖止血，這樣會極可能加重血管損傷。若損傷較輕，出血較少，肺門解剖清楚，血管損傷情況和出血部位較明確，可及時吸盡周圍血液，經胸壁切口用無創血管鉗控制出血點止血，然后再根據具體情況進一步處理。若出血較兇險時，肺門解剖不清楚和肺血管損傷部位不明確，應立即經小切口用紗布壓迫出血點進行有效的暫時止血，同時及時延長切口或另開切口轉為開胸手術。手術結束前經胸腔鏡檢查每一個切口，確保止血縫合徹底。VATS與傳統開胸手術操作感覺不一樣，操作者一般不能用手觸摸和感受器官的立體感，因此胸外科醫生不但要有熟練的開胸手術操作作為基礎，而且盡快適應和掌握在監視器圖像下用胸腔鏡器械進行手術操作的模式［13］。僅憑參觀或配合幾次手術就施行胸腔鏡手術，術中很容易發生意外，如大出血而致病人出現生命危險。

術中改為開胸指征:①探查發現胸腔粘連致密，胸腔鏡下難以分離;②探查發現腫瘤較大，距隆突＜2 cm，侵犯主支氣管，或者侵犯肺動脈主干、腔靜脈，鏡下操作困難，預計在全胸腔鏡下難以完成切除;③探查時發現縱隔淋巴結腫大明顯、鈣化或者粘連，與周圍組織浸潤生長等，無法順利與肺動脈、肺靜脈及支氣管等分離者。在某些情況下，進行VATS時改為開胸手術是必需的，這不是手術的不成功，而看作為一種積極的應變處理方法。所以，進行全胸腔鏡手術時要隨時有中轉開胸的思想和操作器械的準備。萬一VATS操作出現危險時，或VATS的效果可能差于開胸手術效果時，特別是胸腔鏡手術難以使腫瘤達到根治時，不要強行在胸腔鏡下完成手術，而應立即輔助小切口或改為開胸手術，以防止發生不必要的手術并發癥。

因此，通過實踐證明，只要掌握胸腔鏡手術治療的指征及熟練的胸腔鏡手術操作方法，全胸腔鏡下治療肺癌能達到與開胸手術一致的腫瘤根治效果，并具有微創、恢復迅速等優點。

［1］ 沈韋羽，田 輝，毛爭春，等.全胸腔鏡肺葉切除術100例［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):312.

［2］ 鄧 帆，陳 椿，康明強.全胸腔鏡手術治療115例肺癌的臨床分析［J］.福建醫科大學學報，2012，45(6):468.

［3］ 李文濤，姜格寧，朱余明，等.475例全胸腔鏡肺癌完全切除術［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(7):437 －438.

［4］ Roviaro GC，Vergani C.State of the art in thoracoscopic surgery:a personal experience of 2000 video thoracoscopic procedures and an overview of the literature［J］.Surg Endosc，2002，16(6):881 －892.

［5］ Luketich JD，Meehan M，Nguyen NT，et al.Minimally invasive surgical staging for esophageal cancer［J］.Surg Endosc，2000，14(8):700－702.

［6］ 楊學寧，謝 亮.電視胸腔鏡輔助肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的長期隨訪結果［J］.循證醫學，2004，4(1):30 －33.

［7］ 常建華，游慶軍，翁 鳶，等.小切口電視胸腔鏡輔助與傳統開胸肺癌根治術的比較［J］.中國微創外科雜志，2007，7(5):412－414.

［8］ McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experiecnc with 1 100 case［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(2):421－425.

［9］ 楊 健，姜格寧，高 文，等.原發性支氣管肺癌電視胸腔鏡下肺葉切除術后的早期療效分析［J］.中華外科雜志，2007，4(8):546－548.

［10］ Greelish JP，Friedberg RJ.Secondary pulmonary maligancy［J］.Surg Clinic North Am，2000，80(2):633 －657.

［11］禹 亮，張 健，孫大強.電視胸腔鏡輔助胸壁小切口肺葉切除術［J］.中國微創外科雜志，2005，5(8):616 －618.

［12］ Nakanishi R，Yamashita T，Oka S.Initial experience of video-assisted thoracic surgery lobectomy with partial removal of the pulmonary artery［J］.Interact CardioVasc Thorac Surg，2008，7(6):996 －1000.

［13］高 昕，曲家騏，侯維平，等.胸腔鏡并發癥的預防體會［J］.中國內鏡雜志，2004，10(1):8 －10.

R 734.2

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1673-6575(2012)05-0521-04

伍達樞(1978～)，男，本科，主治醫師，研究方向:胸外科疾病微創治療。

2012-04-29

2012-06-20)