腰-硬聯合麻醉在老年患者經尿道前列腺氣化電切術中的臨床應用

紀衛華

(廣西靈山縣中醫院，靈山縣 535400)

腰-硬聯合麻醉在老年患者經尿道前列腺氣化電切術中的臨床應用

紀衛華

(廣西靈山縣中醫院，靈山縣 535400)

目的探討腰－硬聯合麻醉在高齡經尿道前列腺電切術(TURP)患者中的效果。方法對160例老年需行TURP的患者分為治療組80例，給予應用腰－硬聯合麻醉(CSEA組)，對照組80例，應用硬膜外麻醉(EA組)。結果兩組病人麻醉后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)明顯下降(P＜0.05)，但心率(HR)變化不明顯。CSEA組的感覺阻滯起效時間及阻滯完善時間明顯比EA組快，CSEA無痛率為100%，EA組無痛率為73.75%，CSEA組不必應用輔助用藥，而EA組輔助用藥22.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論腰－硬聯合麻醉具有麻醉起效快、鎮痛效果好等諸多優點，應用于老年前列腺電切手術是一種安全可靠，值得臨床推廣。

經尿道前列腺電切術;腰－硬聯合麻醉;老年人

前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia，BPH)患者多為高齡，經尿道前列腺電切術(TURP)是治療老年前列腺增生引起的排尿困難的微創手術，有很多優點。但因患者均為高齡患者，其心肺代償功能多數低下，麻醉耐受性一般較差。此外，高齡對身體各器官產生不同程度的影響，使臟器儲備功能低下、機體活力降低及易損性增加［1］。近年來隨著腰麻－硬膜外聯合麻醉(CSEA)的研究和推廣，其已逐漸應用到TURP中。我院于2006年10月至2012年3月在老年患者中應用CSEA行TURP，麻醉效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2012年3月我院確診為BPH的160例患者，年齡65～86歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ，其中伴高血壓81例，糖尿病8例，冠心病患者22例，肺氣腫26例。各并發癥術前均已經過治療，血糖、血壓已控制在穩定范圍內。術前無水、電解質或酸堿平衡紊亂。隨機將患者分為治療組80例，給予CSEA;對照組80例應用EA。兩組患者年齡、體重、基礎血壓和心率、麻醉時間差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 病人在手術前一般會用心臟監護儀(ECG)來檢測心臟縮回壓值、心臟擴張壓值、心臟動脈壓力平均值和心跳速度，最后接通靜脈，并在30 min內注射(按照6 ml/kg的量)復方林格氏液，鼻部接入導管提供2～3 L/min的吸氧量。穿刺點給予選擇L3－4或者 L2－3椎間隙，EA組患者給予實施常規連續硬膜外麻醉方式，向頭端置管3.5～4.0 cm，最初注入1%利多卡因3 mL為實驗量，觀察3～5 min后若無全脊麻征象，立即給予測定平面后再注入0.5%羅哌卡因5 mL，再根據麻醉平面情況酌情注入5～10 mL。CSEA組行硬膜外穿刺成功后，給予置入針內腰麻針，見腦脊液回流通暢后，注入0.5%等比重羅哌卡因1.5 ～2.0 mL，10 ～15 s左右注完，退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3～5 cm。患者平臥后調節麻醉平面。10 min后麻醉平面不足者，硬膜外腔給予1%利多卡因3～4 mL。隨之按情況注射0.5%羅哌卡因直到手術結束。手術時麻醉效果小或由于患者緊張過度則酌情按照0.025 ～0.035 mg/kg的 量 注 射 咪 唑 安 定 和 按 照1.1～1.8 mg/kg的量注射芬太尼。手術結束要追加硬膜外止痛。手術時不間斷監視心跳(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血液中的含氧量水平(SpO2)等。合并糖尿病者間隔30 min監測血糖一次。

1.3 麻醉效果評定 記錄麻醉前、麻醉后10 min手術后BP、HR、SpO2。麻醉效果評定采用硬膜外模擬評分法(VAS):0為完全無痛，1～4輕度疼痛，5～10為重度疼痛。1.4 統計學方法 計量數據均以均數±標準差(±s)表示，采用兩樣本t檢驗或配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人在麻醉后SBP、DBP明顯下降(P＜0.05)，但HR變化不明顯。兩組各有4例患者血壓下降，經予以快速輸液及小劑量麻黃素后血壓恢復正常。兩組各階段SpO2差異無統計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者HR、BP變化 (±s，n=80)

表1 兩組患者HR、BP變化 (±s，n=80)

注:與麻醉前比較，*P ＜0.01;#P ＜0.05。

組別 時間 SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)治療組 麻醉前140.0 ±8.4 93.4 ±5.5 62 ±8.7 96.4麻醉后 10 min 119.2 ±7.2*73.1 ±7.6#87.3 ±9.9 96.2手術后 131.1 ±7.3 82.3 ±7.2 65.1 ±9.3 95.7對照組 麻醉前 137.0±8.5 92.4±5.3 61±8.8 97.4麻醉后 10 min 123.2 ±7.2*72.7 ±7.6 89.3 ±9.9 96.5手術后132.1 ±7.3 83.3 ±7.1 66.6 ±9.4 96.5

2.2 CSEA組的感覺阻滯起效時間及阻滯完善時間明顯比EA 組快，P ＜0.05，詳見表2。

表2 兩組患者阻滯效果比較

2.3 麻醉效果 CSEA組無痛率為100%，對照組無痛59例，占73.75%;治療組不必應用輔助用藥，而治療組輔助用藥18例，占22.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果、輔助用藥比較 ［n(%)］

3 討論

前列腺電切術相對于開腹手術干擾小，但BPH病人多數年齡大，并有心腦肺等重要臟器疾病，麻醉處理有一定的困難，尤其是高齡病人由于心肺儲備功能明顯下降，對手術和麻醉的耐受力差。因此，術前須充分準備，使其機體得到充分調節，促使其器官功能處于最佳狀態，以減少術中及術后并發癥的發生［2］。同時，麻醉選擇應盡量簡單，以減少對患者的生理干擾，但又需有效地抑制手術刺激引起的應激反應，維持麻醉期間的生理狀態［3］。

以往多采用硬膜外阻滯和單純腰麻，與全身麻醉相比，區域阻滯麻醉引起術后靜脈血栓的風險小，同樣也不容易掩蓋TURP綜合征與膀胱穿孔的癥狀與體征［4］。同時，硬膜外麻醉是一種不完善的麻醉方法，硬膜外局麻藥用量個體差異較大，且具有潛在的麻醉風險。此外，局麻藥用量大時會有全脊髓麻醉、廣泛硬膜下阻滯等中毒的顧慮［5］。本組中由表3我們可以看出EA組起效慢，因局麻藥擴散不均可能發生一定的阻滯不全，需要加大局麻藥的劑量或者添加輔助的鎮痛鎮靜藥才能消除牽拉反應，滿足手術需要。

CSEA是近幾年來的一種新的麻醉方法，他不但有腰麻的迅速作用、完善肌松等特點，而且通過了硬膜外導管注入局麻藥增加麻醉平面及延長麻醉時間［6］。若單純行EA麻醉，常常用藥量較大，并且容易發生阻滯不全的情況，故一般需要輔助較多的鎮痛藥物［7］。這種情況對呼吸循環或心肺功能的干擾極大，危險極大。CSEA麻醉可充分發揮硬膜外麻醉和腰麻的優點，揚長避短，同時麻醉藥用量極少，作用效果較快并明顯、肌松充分，并且可采用較細的25G穿刺針，從而大大降低了蛛網膜下腔阻滯麻醉后所致頭痛等并發癥，避免了EA方法生效時間長、有止疼漏洞、肌肉緊張、使用藥量大的缺點，同時還免除了僅僅在腰部麻醉無法根據要求把麻醉的時間延長和添加神經阻止面，手術結束了無法再行脊椎止疼，致手術結束以后遺留嚴重的頭部疼。

要成功進行CSEA需要關注幾點問題:①手術前積極預防并發癥的發生，充分調理及提高全身各器官功能狀態;充分的術前準備，可以提高患者對麻醉及手術的耐受力;②手術進行中時，一定維護循環系統正常，必需預防低血壓的出現。可于麻醉前30 min內靜脈輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，麻醉后以3～4 ml/(kg·h)速度繼續輸入乳酸鈉林格氏液。本研究中兩組各有4例患者引起血壓下降，經予以快速輸液及小劑量麻黃素后血壓恢復正常。③高齡患者一般反應較遲鈍，故盡量不用或少用鎮靜劑。④TURP常常出現高容量低鈉水中毒，并誘發其他一系列的并發癥，比如低血壓、肺水腫、心律失常、心力衰竭等，故術中必須重點預防。⑤術中輸注的膠體液要根據術中出血量、尿量等，同時給予輸注晶體液維持。可先使血漿膠體滲透壓相對升高，既增加擴容效果，利于血液稀釋狀態的維持，又延遲晶體液向組織間隙移動，減輕組織水腫。

綜上所述，CSEA具有麻醉起效快、鎮痛效果好等諸多優點，將其應用于老年前列腺電切手術安全可靠，值得臨床推廣。術前適當控制伴發疾病，術中嚴格控制麻醉平面加強圍術期全面監測，是減少術中并發癥至關重要的因素。

［1］ 陳慧艷，李秀鳳.老年患者經尿道前列腺電切術的麻醉體會［J］.吉林醫學，2011，32(2):313 －314.

［2］ 熊 熠，張衡勝，朱從武，等.高齡患者經尿道前列腺電切術的麻醉體會［J］.吉林醫學，2011，32(13):2666 －2667.

［3］ 顏瑞龍.腰麻－硬膜外聯合麻醉對經尿道前列腺電切術老年患者血流動力學的影響［J］.現代診斷與治療，2011，22(3):141－142.

［4］ Morgan GE，Mikhail MS，Murray MJ著.岳 云，吳新民，羅愛倫，譯.摩根臨床麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:639.

［5］ 解翔彬，陳 霞.小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉在老年患者前列腺電切術中的應用［J］.微創醫學，2011，6(2):113 －115.

［6］ 尹學軍.體中部麻醉－硬脊膜外神經阻滯麻醉在嬰幼兒中的臨床使用［J］.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2002，18(5):275－276.

［7］ 陸衛生，張惠萍，和素芬，等.三種椎管內麻醉術在剖宮產中的對比觀察［J］.中國冶金工業醫學雜志，2007，24(5):565 －566.

R 697.32

B

1673-6575(2012)05-0519-03

紀衛華(1964～)，女，大專，主治醫師，研究方向:麻醉。

2012-05-06

2012-06-26)