圓形顱骨磨鉆在高血壓腦出血術中的應用

李 光 黃純真 黃建榮 黃 毅 周志宇 韋成聰 藍 歡 趙冠焱

(廣西民族醫院，南寧市 530001)

圓形顱骨磨鉆在高血壓腦出血術中的應用

李 光 黃純真 黃建榮 黃 毅 周志宇 韋成聰 藍 歡 趙冠焱

(廣西民族醫院，南寧市 530001)

目的探討圓形顱骨磨鉆在高血壓腦出血術中的應用效果。方法采用自制圓形顱骨磨鉆進行小骨瓣開顱術超早期清除高血壓腦出血病例38例。其中殼核出血22例，顳葉出血7例，頂葉出血9例。結果完全清除血腫23例，殘留少于10 mL 9例，殘留10～20 mL 6例，死亡2例。根據APL分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ10例，Ⅳ3例，Ⅴ級2例，死亡3例。結論圓形顱骨磨鉆開顱治療高血壓腦出血快捷、創傷小、手術效果好。

圓形磨鉆;高血壓腦出血;血腫清除

高血壓腦出血病情較急重，進展迅速，及時有效地清除血腫，才能達到較好的治療效果。我院自2011年3月至2011年12月，采用圓形顱骨磨鉆開顱治療超早期高血壓腦出血38例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高血壓腦出血患者38例，其中男21例、女17例，年齡43～76歲，平均61歲。38例均有高血壓病史，發病7 h內行手術治療，入院測血壓250～150/140～90 mmHg;GCS評分9分以上12例，6～8分22例，6分以下4例。38例均有不同程度的偏癱，出血部位于殼核22例，顳葉7例，頂葉9例，出血量25～80 mL，出血破入腦室者6例。

1.2 工具介紹 圓形顱骨磨鉆是由骨科鉆改良而成的，由槍把、一副12V充電電池、鉆桿、圓形磨鉆頭四大部分組成(見圖1、圖2)，鉆速為 800 轉/min，有 5 cm、4.5 cm、4 cm、3.5 cm、3 cm、2 cm的6個直徑不同的圓形磨鉆頭備用，一般取3～4 cm磨鉆頭行開顱清除血腫術即可。鉆頭前端有細小堅固的金剛砂鑲附著，能鋸開堅硬的顱骨(見圖3)，熟練操作后很少傷及硬腦膜。

圖1 環形磨鉆頭

圖2 環形磨鉆頭與骨科電鉆連接

圖3 鉆取圓形骨瓣

1.3 手術方法 采用在全麻氣管導管插管下行圓形顱骨磨鉆開顱手術，根據術前頭顱CT影像對血腫嚴格定位，取頭皮直切口。依血腫大小，取相應的磨鉆頭，常用取3～4 cm磨鉆頭行開顱術，切開頭皮至鉆開顱取出小圓形顱骨瓣，數分鐘之內即可完成，真正鉆開顱骨約2 min左右。星狀剪開硬膜，于血腫距皮質最近處，避開功能區，于無血管區處用腦針穿刺證實后，再切開皮質造瘺達血腫腔。血腫位置較淺時可直視下清除血腫，血腫位置較深時用神經內鏡輔助手術清除。術中吸血腫時，宜在血腫中央先吸，吸力不可過大，盡量避免電凝血腫腔壁，以免損傷周邊神經組織，若動脈活動性出血可電凝止血;對粘連過緊的小血塊多為原發性出血，可電凝，但不強求吸除。徹底清除血腫后，于血腫腔反復用生理鹽水沖洗至清亮，留置引流管，縫合硬膜，把小圓形顱瓣復原固定;對血腫破入腦室者，可行腦室穿刺外引流;少量者，則每天行腰穿放血性腦脊液治療至清亮。

2 結果

術后24 h內復查頭顱CT，顯示血腫完全清除者23例，殘留少于10 mL者9例，殘留10～20 mL 6例;有3例再出血，死亡3例。根據ADL分級標準:Ⅰ級完全恢復日常生活;Ⅱ級部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級需人幫助，扶持可走;Ⅳ級臥床，但保持意識;Ⅴ級為植物生存狀態。38例中ADLⅠ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。3例患者術后合并肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

高血壓腦出血的手術治療有多種方法，目前常用的方法有骨瓣開顱手術、小骨窗開顱血腫清除術、顱骨鉆孔外引流清除血腫術和神經內鏡下血腫清除術等，各有利弊［1］。骨瓣開顱手術在直視下徹底清除血腫減壓，止血較滿意，如術前病情嚴重，腦水腫明顯，還可以順便去骨瓣減壓。顱骨鉆孔外引流術盡管血腫定位較以前有了很大提高，但仍存在一定的盲目性和出血的風險，而且病程長，血腫引流不徹底［2，3］。小骨窗開顱血腫清除術切口小，開顱時間短，術中出血少，腦組織的牽拉少，可最大限度減少對中樞神經組織及手術路徑組織的創傷，最大限度地保護其功能［4］。神經內鏡技術因其視管可到達病變部位，獲得全景化視野，可對病變進行放大、辨認側方和周圍的神經血管結構，引導切除病變組織，有角度的內鏡能顯示出一些手術顯微鏡難以到達的橋小腦角和基底池部位［4］。

我們使用圓形顱骨磨鉆開顱，其具有小骨窗開顱技術特點，再加上輔以神經內鏡技術，對高血壓腦出血病人進行手術治療，使其優勢互補，即小骨窗創傷小、可直接吸除血腫和神經內鏡良好的照明、清晰的圖像相結合，將神經內鏡技術與常規的神經外科手術技術相結合［5］。我們認為這種技術具有如下優點:①縮減了手術開顱時間，從切開頭皮到打開顱骨小圓形骨瓣數分鐘即可，爭取了手術搶救機會;②糾正了小骨窗開顱骨時殘留顱骨缺損的后遺癥，把顱骨損傷降低到小，且無顱骨孔殘留，最大限度地保持了顱骨的完整性，無需顱骨修補;③在淺部的腦皮層，直視下清除血腫，視野好，腦組織損傷輕，血腫清除徹底，止血效果好;較深的用神經內鏡，照明良好，亦可通過電視屏幕多方位觀察血腫腔內狀況，有利于發現責任血管，徹底止血;④與單純內鏡腔手術清除血腫相比，小骨窗通道、寬闊、視野大且操作靈活;在保證清除血腫時和止血的同時，還能進一步縮短手術時間［6］;⑤與大骨瓣開顱相比，對顱骨及腦組織損傷均較小，減少了神經功能缺失的發生。

圓形顱骨磨鉆開顱在高血壓腦出血手術中的應用亦有一定的局限性，表現在:①如在術前已有腦疝發生者，則不應使用或慎用，可選用大骨瓣開顱骨瓣減壓術;②出血原因可能是腦血管畸形動脈病破裂的，因小圓形骨窗影響動脈瘤及載瘤動脈的充分暴露，不能滿足手術中找出血動脈、引流靜脈及切除時似血管團的需要，故不適合［7］;③對于小腦部血腫，由于后顱窩枕骨部斜坡大且空間小，不宜使用該開顱工具;④對于需要跨上矢狀竇、橫竇、竇匯等靜脈竇處開顱的，為了避免損傷靜脈竇，我們尚未試用。

總之，秉承對患者創傷小又能達到治療目的的微創原則，我們認為在直切口加上圓形顱骨磨鉆開顱形成小圓形骨窗，輔助直視下或內鏡下清除腦內血腫，對頭皮、顱骨損傷小，暴露好，手術時間短，血腫清除較徹底，止血可靠，又可最大程度地避免自發和繼發腦損傷。該術式術后病程短，利于功能恢復，無顱骨缺損憂慮，值得臨床醫師借鑒。而圓形顱骨磨鉆作為一種價格低廉耐用、結構簡單、操作便捷的開顱工具，其在開顱術中亦有一定價值的。

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R 743.34

B

1673-6575(2012)05-0517-03

李光(1964～)，男，本科，副主任醫師，研究方向:顱腦損傷、腦血管疾病、功能神經外科。

2012-03-15

2012-04-30)