長期中心靜脈導管與動靜脈內瘺在血液透析應用中的對比分析

黎 琦 石宏斌 張 勁 廖 兵

(廣西南寧市第一人民醫院腎內科，南寧市 530022))

長期中心靜脈導管與動靜脈內瘺在血液透析應用中的對比分析

黎 琦 石宏斌 張 勁 廖 兵

(廣西南寧市第一人民醫院腎內科，南寧市 530022))

目的對比長期中心靜脈導管(CVC)與動靜脈內瘺(AVF)在血液透析中的臨床使用價值。方法選擇該院帶滌綸套雙腔中心靜脈導管(Bard)(CVC組)與動靜脈內瘺透析(AVF組)病人，各40例，觀察兩組血管通路的使用壽命及并發癥，比較透析前后腎功能，計算Kt/V和尿素下降率來評價透析充分性，觀察兩組病人的血管栓塞和感染的發生情況。結果CVC組原發病以糖尿病腎病、高血壓腎病多見，AVF組以慢性腎炎多見，兩組差異有統計學意義(P＜0.01)。AVF的使用壽命較CVC長(P＜0.01)，障礙率AVF組較CVC組明顯減少(P＜0.05)。血管通路并發癥:AVF組8例，其中3例AVF血栓形成，1例AVF感染，4例AVF瘢痕硬結;CVC組15例，其中11例為導管相關性感染(糖尿病腎病7例，非糖尿病腎病4例)，2例導管內血栓形成，1例導管外纖維蛋白鞘形成，1例導管壁出現裂縫，導管相關性感染發生在導管留置2年以上9例，2年以下2例。兩組病人Kt/V均＞1.2，尿素下降率＞70%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。結論AVF使用壽命長，感染機會少，為透析血管通路的首選。對于自身血管條件不好不能行AVF的患者，CVC是較好的選擇，預防導管相關性感染是導管功能維護的重要條件，CVC組與AVF組比較可達到充分透析。

長期中心靜脈導管;動靜脈內瘺;血液透析

肢體動靜脈內瘺(arteriovenous fistulas，AVF)是最常用且有效的血液透析(hemodialysis，HD)血管通路，但對不能建立AVF的患者，常需要用帶滌綸套的長期血透中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)建立血管通路，但留置時間延長或使用不當均會因管腔阻塞或導管相關性感染引起導管失功，危及導管的使用和患者的生命。同時，導管會增加再循環血量，從而降低HD效果。本文通過對比兩類血管通路對HD患者的長期影響，探討其在臨床中的使用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院用帶滌綸套雙腔CVC建立血管通路的HD患者(CVV組)和肢體AVF建立血管通路1年以上的HD 患者各40例(AVF組)。血BUN 12.8～58.0 mmol/L，SCr 450～2280 μmol/L，其中男 37例，女 43例，年齡25～85歲。原發疾病:慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病20例，其他6例。

1.2 方法 CVC組用Bard帶滌綸套(CUFF)雙腔導管(14.5Fr×36 cm)，由固定手術人員采用 Seldinger置管技術，置管部位均首選右頸內靜脈［1］，并在右頸肩部建立弧形皮下隧道，出口位于右鎖骨中外1/3處下方1 cm，CUFF置于距出口2.0～2.5 cm以上的皮下隧道內，留置時間1～5年。CVC術后即可使用，每次HD結束后用生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL(12 500 U)封管，動靜脈側各2.0 mL。AVF組按標準術式在腕部或鼻咽部處行頭靜脈與橈動脈端側或端端吻合術。手術1個月以后使用AVF，之前安置臨時導管 HD治療，AVF使用時間 1～9年。均采用Fresenius 4008S/B透析機，聚砜膜(PS)透析器，有效表面積分別為1.6 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每周透析8～12 h。

1.3 透析充分性評價 透析前后分別采血測定腎功能，根據Daugirdas 1993年推出的第二代尿素單室模型公式Kt/V= －In(R－0.008t)+(4－3.5×R)×UF/W 和尿素下降率=1－(透析后BUN/透析前BUN×100%)評價透析充分性，觀察血管栓塞和感染發生情況。

1.4 統計學方法 統計學分析用SPSS 11.0統計軟件包，計量資料±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 80例尿毒癥患者中，AVF和CVC組各為40例，兩組患者年齡、性別、原發病如表1所示，AVF組患者年齡低于CVC組(P＜0.05)，差異有統計學意義。CVC組原發病以糖尿病腎病、高血壓腎病多見，AVF組原發病以慢性腎炎多見，兩組間比較差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩種血管通路使用壽命和并發癥比較 AVF的使用壽命較 CVC長(P＜0.01)，AVF的障礙率較 CVC低(P ＜0.05)，見表2。

AVF組40例患者中8例出現血管通路并發癥致使用障礙(障礙率0.22例數/1 000工作日)，其中1例AVF感染，3例AVF血栓，4例AVF瘢痕硬結形成導致透析血流量不足，經內瘺重建均獲成功。

CVC組40例患者共15例出現血管通路并發癥致使用障礙(障礙率1.13例數/1 000工作日)，其中11例導管相關性感染(CRI)，糖尿病腎病患者(diabetic nephropathy，DN)占7例(導管相關性菌血癥4例、出口處感染2例、皮下隧道感染1例)，非糖尿病腎病患者占4例(導管相關性菌血癥1例、出口處感染3例);2例導管內血栓，每次透析前需尿激酶溶栓，未發生導管永久性閉塞;1例導管外纖維蛋白鞘形成拔管;1例導管壁出現裂縫而更換導管。

表2 兩種血管通路使用比較

2.3 CVC組血管通路的感染狀況 本研究中 CVC組11例患者發生CRI(占27.5%，11/40)，其中20例DN患者的導管共使用5 302個工作日，導管相關性感染率(感染例次/1 000工作日=7/5 302×1 000)為1.32，20例非糖尿病腎病患者的導管共使用7 954個工作日，導管相關性感染率(4/7954×1000)0.51，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。這些CRI的發生和導管留置時間相關，其中9例感染發生在導管留置2年以上的患者，導管留置2年以下僅2例。11例CRI患者中，導管相關性菌血癥3例患者拔管，另外8例患者經抗生素治療后感染控制，導管繼續使用。

2.4 兩組透析效果比較 兩組患者的Kt/V值、尿素下降率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 血管通路對患者的影響

3 討論

隨著人口老齡化，以及糖尿病、高血壓、冠心病發病率的升高，終末期腎病需要維持透析的人數也逐年增多。血管通路是維持性血液透析尿毒癥患者的生命線，血管通路的功能直接影響透析病人的生存及生活質量。目前常用的血管通路有AVF、人造或移植血管、CVC。由于AVF具有安全、血流量穩定、使用時間長、感染機會少等優點，所以K-DOQI指南推薦以AVF為首選透析血管通路［2］。但內瘺手術后不能立即使用，且受血管條件的影響，并加重心臟負擔以及穿刺疼痛。本AVF組的原發病以慢性腎炎為主，年齡相對年輕，自身血管條件良好，和CVC組比較其血管通路障礙率低(0.22 vs 1.13)，使用壽命長，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。但有些患者自身血管條件差，如本CVC組患者原發病多為糖尿病或高血壓，且年齡大，動靜脈管腔狹窄，無法行動靜脈內瘺手術或動靜脈內瘺閉塞，導致血透難于長期維持。對這部分患者行CVC是較好的選擇。CVC的優點是手術操作不復雜，可提供多部位置管，插管后可立即使用，不需穿刺，減少病人痛苦，無動脈竊血，對血流動力學影響較小，肢體活動不受限制，其Kt/V值在1.2以上，尿素下降率＞70%，可達到充分透析。和AVF組比較，其Kt/V、尿素下降率無統計學差異，沒有因導管再循環而降低透析效果。所以對于自身血管條件不良、不能做自體血管造瘺術和心功能不全不宜造瘺者或準備行腎移植以及預計患者壽命1～2年的病人，其血管通路可考慮CVC。但CVC不足之處是感染發生率仍較高。本組導管相關性感染發生率27.5%，高于莊凌18%的報道［3］，其主要原因本CVC組患者年齡大，基礎病多為糖尿病腎病。CVC組患者中糖尿病腎病感染機會(7/11)明顯高于非糖尿病腎病(4/11)，增加患者住院日和治療費用，并且更容易發生危及生命的導管相關性菌血癥，所以長期留置導管的患者在透析過程當中如果出現寒戰、發熱，應及時按導管相關性感染處理，立即采集靜脈血和導管內血做血培養。根據文獻報道［4］，導管相關性感染的病原菌以革蘭氏陽性球菌為主，所以在等待藥敏結果的同時經驗性選用針對革蘭氏陽性球菌為主的抗生素。此外，導管留置的時間也是導管相關性感染的主要影響因素之一。本文感染發生在導管留置2年以上的患者9例，導管留置2年以下僅2例，提示置管時間越久感染機會越大。導管相關性感染是導管失功的主要原因［5］，因此有效預防和控制感染是維護導管壽命及功能的重要條件。

AVF和CVC作為維持性透析患者的血管通路均可達到透析充分的效果，臨床治療當中需要根據患者的具體情況，優化選擇適合的血管通路，以減少并發癥，提高患者的生存及生活質量。

［1］ 葉朝陽.帶滌綸套中央靜脈留置導管的選擇應用與并發癥防治［J］.中國血液凈化，2007，6(7):365 －368.

［2］ Navulur R，Regalado S.The KDOQI 2006 vascular access update and fistula first prograrh synopsis［J］.Semin Intervent Radiol，2009，26(2):122－124.

［3］ 莊 凌，陳連華，張麗琴.長期帶滌綸環雙腔導管在血液透析中的臨床應用［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(11):1334－1335.

［4］ 吳凌慧，廖益飛，張小如，等.血液透析患者深靜脈長期留置合并導管感染分析［J］.現代實用醫學，2009，21(8):842 －843.

［5］ Kieren A，Marr MD，Daniel J，et al.Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis［J］.Annals of Internal Medicine，1997，127(4):275 － 280.

R 459.5

B

1673-6575(2012)05-0512-03

黎琦(1963～)，女，本科，副主任醫師，研究方向:血液凈化。

2012-05-09

2012-06-22)