超聲引導下頸內靜脈穿刺留置透析導管的應用

徐志堅 吳積新 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會醫院腎內科，梧州市 543002)

超聲引導下頸內靜脈穿刺留置透析導管的應用

徐志堅 吳積新 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會醫院腎內科，梧州市 543002)

目的探討在B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管的方法及效果。方法將80例終末期腎功能衰竭需要留置透析導管進行血液透析的患者隨機分為兩組，A組常規根據頸內靜脈解剖特點經驗性進行頸內靜脈穿刺留置透析導管，B組采用B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管。觀察兩組置管成功率、穿刺一次成功率以及穿刺點血腫、滲血的發生率，并比較兩者之間的差異。結果A組一次穿刺置管成功50%，總成功率80%，術后穿刺點血腫、滲血的發生率20%。B組40例患者一次穿刺置管成功87.5%，總成功率100%，術后穿刺點血腫、滲血的發生率7.5%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論在B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管，能明顯提高置管的成功率，減少穿刺的次數及并發癥。

超聲引導;頸內靜脈穿刺;留置透析導管;腎功能衰竭

終末期腎功能衰竭的患者行血液透析首先要建立血管通路。由于右側頸內靜脈較粗，且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管成功率高，不損傷胸膜，一般不會發生血、氣胸［1］。由于其上段與頸總動脈、頸內動脈距離較近，不宜穿刺;下段位置較深，穿刺有一定難度;中段位置較表淺，操作視野暴露充分，可選此段穿刺［2］。通常采用右頸內靜脈穿刺(中路)留置透析導管建立臨時或緊急透析用的血管通路。筆者于2009年7月至2011年10月應用Seldinger技術［3］，對40例終末期腎功能衰竭需行血液透析的患者采用B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管，并與同期常規根據頸內靜脈解剖特點經驗性進行頸內靜脈穿刺留置透析導管的40例患者進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，均為在我科住院確診為終末期腎功能衰竭的患者，需要留置透析導管進行血液透析。男37例，女43例，年齡18～81歲，平均年齡48歲。隨機分為2組，每組40例，A組常規根據頸內靜脈解剖特點經驗性進行頸內靜脈穿刺留置透析導管，B組采用B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管。

1.2 儀器及器械 儀器為日立ECCB-5500超聲診斷儀，為扇掃探頭并配有簡易支架及穿刺導向器，頻率為2～5 MHz，穿刺包為ABLE(艾貝爾)一次性使用無菌中心靜脈導管包。準備好用環氧乙烷消毒的保鮮膜、橡皮筋、高溫滅菌的B超耦合劑、保護袖套、ABLE(艾貝爾)11.5F彎頭雙腔血液透析導管(長度12 cm)、簡易支架、穿刺導向器予以戊二醛浸泡消毒。

1.3 方法 穿刺前，B超室經紫外線照射滅菌，治療室配備足夠的醫療搶救設備和抗過敏藥物(如腎上腺素、抗組胺藥、皮質激素等)，并對每例患者常規查血常規，出、凝血時間，肝功能、生化，輸血前5 項，測量 T、P、R、BP，了解患者對藥物過敏史。患者入治療室后，行心電監護。取頭低腳高15°仰臥位，肩下墊一薄枕，頭偏向左側30°～40°，進針點位于胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭上緣構成三角形的頂點(中路)。A組常規根據頸內靜脈解剖特點經驗性進行頸內靜脈穿刺留置透析導管，B組采用B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管。首先用超聲探頭探測，清楚確認靜脈與動脈位置及周圍組織解剖結構，并了解頸內靜脈直徑及皮下距離，然后將頸內靜脈的體表投影用龍膽紫加以標示。消毒穿刺區皮膚，鋪蓋滅菌孔巾。先于穿刺探頭涂B超耦合劑，然后套上環氧乙烷滅菌的保鮮薄膜，并用橡皮筋扎緊，探頭手柄套上保護袖套。安裝經過消毒的B超探頭支架、定位器，以無菌生理鹽水作為耦合劑。仔細定位，使頸內靜脈位于穿刺引導線上，并使探頭與皮膚垂直，探頭的體表投影與頸內靜脈走行重疊。局部用利多卡因局麻后，穿刺針經過定位器槽溝，沿B超導引線進針，穿刺針與皮膚夾角約為30°。如穿刺時發現穿刺針不夠長，穿刺針可退出定位器槽溝，于定位點繼續穿刺進針，針管方向與探頭方向保持一致。實時定位可觀察到穿刺針進入頸內靜脈，回抽出靜脈血后沿穿刺針置入導絲。拔除穿刺針后擴皮，順導絲置入導管，再次回抽出靜脈血證實導管放入頸內靜脈后以肝素鈉封管，蓋以無菌透明敷貼，操作結束。

1.4 觀察項目 觀察一次穿刺置管成功率、總成功率和穿刺點血腫、滲血的發生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件，計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組40例患者一次穿刺置管成功20例，穿刺成功32例，總成功率80%;8例失敗，發生率20%，改行股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺留置透析導管;術后穿刺點血腫、滲血10例，占20%。B組40例患者一次性穿刺置管成功35例，穿刺成功40例，總成功率100%，術后穿刺點血腫、滲血3例，占7.5%。兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩種穿刺方法成功率、并發癥的比較

3 討論

頸內靜脈在頸靜脈孔處(在體表位于乳突與外耳門的中點處)續于乙狀竇，初伴頸內動脈，沿頸總動脈外側下行，在鎖骨上小切跡處與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈［4］。其在解剖上位于頸動脈的外側，且稍靠前;行至甲狀軟骨水平，頸內靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側緣和鎖骨緣的內側緣，共同圍成一個三角形;頸內靜脈到達此三角形頂部時位置轉淺，頸內動靜脈距離較遠，很少重疊，且右側頸內靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功。因此，取右頸內靜脈穿刺(中路)，不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。本組80例中，除A組8例患者在穿刺時因損傷迷走神經、局部血腫及少量縱隔血腫出現頸、肩背部劇痛、麻木，穿刺失敗改行股靜脈穿刺置管外，其余患者的并發癥均為局部血腫、滲血，未出現氣胸、血氣胸、空氣栓塞、心臟穿孔等并發癥。

終末期腎功能衰竭患者血小板黏附功能和聚集功能障礙，部分患者凝血因子減少，嚴重貧血引起血黏度顯著下降，故大部分患者存在出血體質［3］。頸內靜脈穿刺留置的雙腔透析導管管徑較一般深靜脈導管要大很多，在穿刺后需要擴皮后置管，而且終末期腎衰患者多數血容量高，中心靜脈壓較高。如果操作不熟練、經驗不足，反復穿刺，很容易出現各種并發癥，尤其容易穿刺點血腫、滲血，這給頸內靜脈置管增加了技術要求。

傳統的方法以體表解剖標志來選擇合適的進針點進行盲探，在實際操作中發現一次穿刺成功率不高，部分病人多次變換穿刺角度、方向以及調整進針部位，穿刺仍然失敗。其原因考慮為個體血管變異較大，有報道左側頸內靜脈的變異為16%，右側為18%［5］。而且頸內靜脈走行及與頸內動脈毗鄰關系一定程度受患者體位的影響，如B超引導穿刺時發現部分病人頭部過分左偏時頸內動靜脈可以出現重疊。亦有部分肥胖、頸短、重度水腫的患者體表標志不清晰，頸內動脈搏動不明顯，定位困難，頸內靜脈周圍組織較松弛。如果出現血腫，或既往曾反復行頸內靜脈壓穿刺，局部已有血管狹窄變異，頸內動靜脈解剖關系發生變化，穿刺難度更大。故盲探反復穿刺易造成一系列并發癥，嚴重可能發生空氣栓塞而致死［6］。頸內靜脈穿刺誤穿頸總動脈，壓迫止血不當，重復穿刺引起血管壁多處創傷或血管壁穿透，均可出現局部血腫、出血，可造成巨大的血腫，壓迫氣管導致窒息甚至死亡［7］。

在超聲引導下穿刺，辨認體表的解剖標志并不十分重要，在穿刺前進行初步的超聲掃描即可清楚確認靜脈與動脈位置及周圍組織解剖結構，證實目標靜脈的走行，并用龍膽紫標注于體表，變為“可視”血管，避免了操作的主觀盲目性。本研究中，A組術后穿刺點血腫、滲血的發生率明顯增高，與穿刺時定位不準，反復穿刺有關。一般穿刺時采用邊進針邊回抽注射器的方法進行，容易將頸內靜脈壓塌陷，此時即使穿刺針已穿進頸內靜脈也不一定有回血，部分穿刺時在退針時方可回抽到血液，此時針尖已經穿透頸內靜脈前后壁，易于發生血腫。而在B超實時定位引導下行頸內靜脈穿刺留置透析導管時，可實時觀測到進針方向、深度以及血管的位置，給穿刺操作者很大的信心，較好地減少了穿刺、探測對血管的損傷，大大地減少了術后的并發癥。

頸內靜脈壓較低，特別是在血容量不足時，B超定位時超聲探頭稍微用力壓迫便會使頸內靜脈壓變細，甚至閉塞，造成穿刺困難，在穿刺進針過程如果探頭移位會導致穿刺針偏離引導線。穿刺操作者需要與B超室醫生密切配合，在穿刺過程保持B超探頭相對固定，并仔細觀察定位、細心操作，這樣才能觀察到針尖進入的位置，順利完成穿刺。

終末期腎功能衰竭的患者，具有明顯出血體質，如果穿刺不順利，很容易出現各種并發癥，增加患者的痛苦，使患者對血液透析有恐懼感。本研究中，B組患者一次性穿刺成功、總成功率均較A組高，而穿刺點血腫、滲血的發生率明顯較A組低(P＜0.05)，差異有統計學意義。在超聲實時引導下進行穿刺置管為醫務工作者有效避免風險提供了良好設備及技術支持，能有效地提高穿刺成功率，最大程度減少穿刺并發癥，特別適用于有明顯出血傾向的高危患者、肥胖、體表標志不清晰及常規經驗性頸內靜脈壓穿刺失敗的患者。本方法利用普通超聲探頭及簡易定位支架即能很好地完成穿刺操作，定位準確，無需價格昂貴的專用穿刺探頭，適合于基層醫院推廣使用。

［1］ 黎磊石，季大璽.連續性血液凈化［M］.南京:東南大學出版社，2004:68.

［2］ 王曉云，潘泊群，戴翼斌.頸根部局部解剖標本制作的一項技術改進［J］.局解手術學雜志，2001，10(4):420.

［3］ 王質剛.血液凈化學［M］.北京:科學技術出版社，2003:111.

［4］ 胡小琴.心血管麻醉及體外循環［M］.北京:人民衛生出版社，1997:111－112.

［5］ 中朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐［M］.上海:復旦大學出版社，2001:10.

［6］ 余際盛.經皮鎖骨下靜脈插管時空氣栓塞致死1例報道［J］.中華麻醉學雜志，1993，3(4):212.

［7］ 符 曉，朱笑萍，吳 鴻，等.中心靜脈留置導管在血液透析中的應用［J］.中國血液凈化，2009，8(6):311.

R 459.5

B

1673-6575(2012)05-0510-03

徐志堅(1969～)，男，本科，主治醫師，研究方向:腎內科、腎臟病。

2012-05-03

2012-06-30)