改良經皮腰椎間盤切吸術加綜合治療在腰椎間盤突出癥中的應用分析

王 雪 陳 彥 鐘先義

(湖北省宜昌市桃花嶺醫院介入科，宜昌市 443000)

改良經皮腰椎間盤切吸術加綜合治療在腰椎間盤突出癥中的應用分析

王 雪 陳 彥 鐘先義

(湖北省宜昌市桃花嶺醫院介入科，宜昌市 443000)

目的探討提高經皮腰椎間盤切吸術(PLD)加綜合治療在腰椎間盤突出癥中的療效。方法將180例經CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥的患者分為三組:常規組60例，嚴格按照手術適應證選擇病例，采用常規方法進行單純PLD手術治療;綜合組60例，采用常規PLD術+綜合治療;改良組60例，采用改進PLD術+綜合治療。改良組適應證為除外合并椎體滑脫、椎管內腫瘤、椎體轉移性腫瘤等疾病的所有腰椎間盤突出病例。改進的手術方法為:①穿刺針尖端位于椎間盤中央偏后1/3處;②切吸過程中采取間斷式切吸;③術畢將椎間盤內吸為負壓。綜合治療方法為:藥物、水針刀、骶療、椎管內O3及膠原酶注射、牽引、針灸、紅外線熱療等，根據不同病情分別采取不同方法對癥治療。結果三組術后7 d的優良率分別為51.7%、75%、91.7%;經6個月至2年的隨訪，優良率分別為73.3%、76.7%、96.7%。結論與常規PLD治療相比，通過改進手術方法及輔以綜合治療腰椎間盤突出癥，無論是近期療效還是遠期療效均有明顯提高，同時擴大了手術適應證。

腰椎間盤突出癥;經皮腰椎間盤切吸術;改良術式;綜合治療;手術適應證

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，經皮腰椎間盤切吸術(PLD)因其安全性高、療效顯著、治療痛苦小而易被患者接受［1，2］。本院從2009年4月開始改進手術方法并輔以綜合治療60例，同時嚴格按照手術適應證篩選120例，施行單純常規PLD術及常規PLD術+綜合治療進行治療對比，收到了滿意的療效，擴大了PLD手術適應證，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例腰椎間盤突出癥患者共分三組，常規單純PLD術治療60例(常規組)，嚴格按照手術適應證篩選病例;常規PLD術+綜合治療60例(綜合組);改良式PLD術+綜合治療60例(改良組);改良組符合手術適應證者僅36例，其余病例中分別或同時合并有多種PLD手術禁忌證，其中:椎管狹窄者29例，椎間盤突出癥病史10年以上者43例，椎間盤出現空氣征者25例，髓核脫入椎管內者19例，曾經做過化學溶核術、激光氣化、臭氧及射頻消融治療者51例，合并韌帶鈣化者31例，突出并鈣化者7例，外科手術復發者 9例。180例中男 87例，女 93例，年齡20 ～78 歲，病史2 周 ～18 年。L2、3節段突出 27 個，L3、4節段突出125個。L4、5節段突出156個，L5S1節段突出142個。單節段突出者19例，2個節段突出52例，3個以上節段突出109例。

1.2 手術方法 ①穿刺針的正確定位:常規和綜合組手術方法依常規進行［3］，穿刺針尖在正側位透視下位于椎間隙中央為準。由于髓核位于椎間盤中央偏后側，而椎間盤突出后，髓核位置更向后移，因此，改良組穿刺針的正確位置應是正位位于中央，而側位位于中央偏后1/3處，此通道所切吸髓核組織的量才最大。②改良組采取間斷切吸方法:當切吸通道建立后，首先用髓核鉗盡可能多的鉗除髓核。在切吸過程中采取間斷切吸方法，即切吸1 min左右即松開腳踏開關停止切吸，使沖洗液不斷進入椎間盤內，停止約30 s后再切吸，反復間斷，直至沖洗液沖完，從而對盤內進行徹底沖洗切吸。同時左手將工作套管盡量朝四周推移，以最大面積地切吸髓核。③改良組術畢將盤內吸為負壓:將自動椎間盤摘除器的工作套管改進，以方便接通吸引器膠管。切吸完畢后，接通負壓吸引器塑膠吸管抽吸3 min，邊抽吸邊退套管，同時左手迅速用紗布塊壓住創面約10 min，以使盤內為負壓并止血，便于變性變軟之纖維環向盤內方向移位回納。

1.3 綜合治療 ①水針刀療法:運用吳漢卿長馬蹄水針刀，術后在突出之椎間盤椎間孔處及沿坐骨神經痛點進行松解剝離。水針刀所配藥物為:燈盞花素注射液4 mL、維生素B122 mL、夏天無注射液4 mL、2%利多卡因5 mL、曲安縮松40 mg;該療法適合疼痛點固定明確的急性重癥患者［4］。②骶療:所用藥物:2%利多卡因5 mL、維生素B122 mL、碳酸氫鈉注射液5 mL、0.9%氯化鈉10 mL、曲安縮松40 mg;局部消毒后經骶骨裂孔緩慢注入椎管內。該療法適合病程較長、下肢麻木脹痛而疼痛點不固定或不明確的患者。③O3氣體椎管注射:當麻醉穿刺針抵達椎間盤邊緣時，回退穿刺針約5～10 mm，此時針尖正好位于椎間孔內，注入濃度為60 mg/L的O3氣體20 mL，10 min后再行PLD術。④硬膜外腔后間隙置管注射膠原酶:切吸完畢后，按硬膜外麻醉法常規穿刺置管，由導管注入2%利多卡因5 mL、維生素B122 mL、0.9%生理鹽水5 mL、曲安縮松20 mg;半小時后如病人無不適，即將膠原酶1 200 U溶入6 mL生理鹽水中，經導管注入，共用1 h，注畢拔管，創面用無菌紗布包扎，并囑病人俯臥休息［5］。該方法適合髓核突入椎管及CT檢查顯示盤內有空氣征者。⑤脫水藥物、牽引、針灸、紅外線熱療等，于水針刀、骶療等治療后根據不同情況單獨或聯合應用。

2 結果

180例患者出院后均建立隨訪檔案，進行6個月至2年電話隨訪，療效判定標準按改良式Macnab的標準［6］制定評價方案。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05判斷差異有統計學意義。本組治療結果顯示，綜合組術后近期療效明顯提高(P＜0.01)，而遠期療效與單純常規PLD術比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表1)。無論是近期還是遠期效果，改良組明顯高于常規組(P＜0.01)。詳見表1、表2。

表1 180例患者術后7 d治療效果比較

表2 180例患者術后6個月至2年治療效果比較

3 討論

影響PLD療效的相關因素眾多，許多學者從影像學改變、突出的部位與數量、適應證的選擇、切吸的髓核量等諸多方面進行了研究，發現突出程度與臨床癥狀并不成比例關系。同時PLD的療效評定標準亦采用臨床表現判定，而并非以影像學改變為依據。這主要是因為椎間盤突出癥的致痛機制并非單一的機械性壓迫原因，因而，探討PLD手術臨床療效需從其致痛機制入手。目前認為腰椎間盤突出癥的致痛機制主要有:①突出物直接壓迫硬膜囊及神經根;②局部微循環障礙;③髓核刺激導致神經根水腫及無菌炎癥;④脫出髓核的自身免疫反應等。已有研究表明，化學性炎癥機制在腰椎間盤突出癥根性疼痛中發揮著可能比機械壓迫更重要、更直接的作用。椎間盤突出壓迫神經時，患者往往出現感覺方面的異常，只有當神經根周圍出現炎癥、水腫、受其壓迫物的刺激或壓迫，方可出現疼痛癥狀［7，8］。因而，在治療腰椎間盤突出癥時，只有在直接解除壓迫癥狀后，同時消除神經根的無菌炎癥與水腫、改善局部微循環，才能收到較好療效。研究中常規組術后7 d的優良率僅為51.7%，而綜合組以及改良組的優良率分別為75%和91.7%，差異有統計學意義。這與腰椎間盤突出癥的致痛機制十分吻合，說明治療椎間盤突出癥，加強對神經根周圍水腫與無菌炎癥的治療非常重要。經6個月至2年隨訪，其遠期優良率分別為 73.3%、76.7%、96.7%，顯示綜合治療只能提高近期療效，遠期療效并沒有提高，說明改良式PLD術對提高腰椎間盤突出癥的遠期療效具有重要意義，這一點主要是由于改良式PLD術比常規PLD術切除髓核更徹底，因而其遠期療效明顯優于傳統PLD術。

改進手術方法后，對提高療效的作用:正常情況下，髓核位于椎間盤內偏后，當髓核突出時往往更向后移位，因而只有切割器在椎間盤內位于中心偏后，并盡量接近盤內纖維環后緣時，切吸髓核組織的量才最大;同時，間斷切吸法可使沖洗液進到椎間盤內，再隨同髓核一同吸出，從而對椎間盤進行徹底沖洗切吸，該切吸法對髓核變性甚至壞死的患者尤為重要;術后將盤內吸為負壓，便于未切吸到的髓核和破裂變軟的纖維環回納，更進一步解除對脊髓和神經的壓迫，從而收到更好的療效。

水針刀松解術可解除神經根部位的粘連，所用藥物經椎間孔直接注射到神經根部位及痛點，能迅速消除局部無菌炎癥與水腫、促進局部血液循環、營養神經、促進受損神經恢復。O3強大的氧化功能，具有脫水、消除無菌炎癥及鎮痛的作用。其他藥物治療及針灸、熱療等也能促進無菌炎癥吸收，迅速緩解癥狀，收到較好的近期和遠期療效。

手術適應證分析:①合并椎管狹窄者因其椎管橫截面積先天性較小，來自外部的輕微壓迫即可使脊髓或神經根受壓，更易出現疼痛癥狀。膝皋軍［9］認為椎管狹窄與椎間盤突出互為因果，通過施行PLD術后，能迅速降低其對神經的壓迫，因而有較好的療效。②對于髓核突入椎管或盤內出現空氣證者，髓核和纖維環將不斷突向椎管，加重病情，施行切吸術后即可避免髓核進一步突出，同時已突入椎管內的髓核經術后配合膠原酶溶解即可達到理想的效果。③對于外科手術復發者，Onik、Davis、Mirovsky和騰皋軍等均運用PLD術對其進行了治療，有效率達70% ～90%［9］。Onik認為一是這部分病人的硬脊膜瘢痕形成粘連，反而減少了髓核突出成游離塊的概率，PLD術能迅速減壓并改變髓核突出方向;二是由于硬脊膜粘連，椎間盤內壓相對較小的改變就可使癥狀緩解;三是病人的心理因素，因對創傷較大的外科手術不滿意，而創傷較小的PLD術卻緩解了癥狀，病人容易滿足［9］。④由于化學溶核術及激光氣化、臭氧、射頻等方法所能消除的髓核組織量有限，因而療效欠佳［10］。根據我們切吸的51例經過溶核或椎間盤消融的病例情況看，術中仍可摘除大量髓核，其中有19例髓核顏色灰暗壞死。對于這類病人重新采用PLD術顯得尤為重要，且能迅速收到滿意療效。總之，無論是突出合并鈣化、韌帶鈣化或病史過長等患者，只要盤內還有殘存髓核，將其摘除后輔以綜合治療便會收到好的療效。

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R 681.533.1

B

1673-6575(2012)05-0508-03

王雪(1986～)，女，本科，主治醫師，研究方向:頸腰痛。

2012-05-03

2012-06-21)