開放式與腹腔鏡全腹膜外疝修補術的比較研究

謝桂生 董保國 梁 馳 李 霖

(廣西南寧市第二人民醫院普外科，南寧市 530031)

開放式與腹腔鏡全腹膜外疝修補術的比較研究

謝桂生 董保國 梁 馳 李 霖

(廣西南寧市第二人民醫院普外科，南寧市 530031)

目的探討開放式全腹膜外腹股溝疝修補術和腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床療效及安全性。方法采用隨機對照方法，將112例成人腹股溝疝患者分成兩組各56例，分別進行開放式全腹膜外腹股溝疝修補術(開放式組)和腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP組)，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥、疝復發率、學習曲線、住院費用等。結果開放式組除術后住院時間比TEP組延長外(P＜0.001)，其手術時間、學習曲線和住院費用均比TEP組明顯減少(P＜0.001);兩組患者術中出血量和術后并發癥比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論開放式組和TEP組治療成人腹股溝疝同樣安全有效。TEP組住院費用高，學習曲線長;開放式彌補了TEP的缺點，住院費用低，學習曲線短，只要常規手術器械，易于學習和掌握，具有廣闊的應用前景。

腹股溝疝;腹腔鏡;全腹膜外疝修補術

隨著人們對腹股溝區解剖學的再認識和疝修補材料的快速發展，使腹股溝疝修補不論是在腔鏡修補領域還是在開放式修補方面都有長足的進步。我們采用前瞻性病例對照的研究方法，對112例腹股溝疝患者分別行開放式全腹膜外腹股溝疝修補術(開放組)和全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(TEP組)，觀察兩種術式的治療效果及相關觀察指標，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2008年1月至2010年12月由我院普外科收治的符合文獻［1］診斷標準的成人腹股溝疝患者112例，其中男104例，女8例;年齡29～72歲，平均(48.5±3.5)歲;單側疝 96 例，雙側疝 16 例;疝分型［1］:Ⅰ型15例，Ⅱ型31例，Ⅲ型61例，Ⅳ型5例。本組患者均排除外以下情況:①嵌頓疝;②嚴重心、肺、肝、腎功能不全及不能耐受全麻及手術者;③腹腔粘連手術史和膀胱前間隙手術史;④嚴重腹水、肥胖及凝血功能障礙;⑤手術區域皮膚炎癥。隨機將患者分為開放式組和TEP組各56例，兩組患者性別、年齡、單側或雙側疝、疝分型等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 2組手術均采用美國Bard公司生產的聚丙烯補片。

1.2.1 開放式組 32例行局部麻醉，24例連續硬膜外麻醉。取傳統腹股溝疝切口，逐層切開皮膚、皮下組織，直至腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘。切開腹直肌前鞘，將腹直肌向內側牽拉，可見腹膜前脂肪和腹橫筋膜?？v行切開腹橫筋膜，向外側分離，將精索從內環水平的腹膜向近端分離6 cm左右。顯露內環、直疝三角、股疝區、髂外、腹壁下及死亡冠等血管［2，3］。分離顯露疝囊，如為直疝，應用鈍性剝離法，將腹膜向頭側牽拉，將疝囊從直疝三角腹壁缺口入口處剝離下來，若疝囊遠端不易被游離，可橫斷疝囊，止血和保持疝囊遠端的開放;如為斜疝，向頭側牽拉腹膜，采用鈍性加銳性解剖法將疝囊解剖出來，并從內環處還納入腹腔，高位縫扎疝囊，若疝囊遠端不易被游離，可橫斷疝囊，止血和保持疝囊遠端的開放。疝囊處理后，在直視下置入、展平大小合適補片［一般為(8～12)cm×(12～14)cm］，完全覆蓋整個疝內環口、Hesselbach三角區和股環，即整個恥骨肌孔，補片無需固定，間斷逐層縫合切口。

1.2.2 TEP組 手術步驟大致是:①麻醉成功后，患者取腳高頭低、偏健側臥位，臍下做一長約1 cm弧形小切口，深達腹直肌前鞘在中線切開前鞘，將腹直肌向患側牽拉，用手指在腹直肌下方進行分離，進入腹膜前間隙。②插入10/11 mm鈍頭鞘，導入腹腔鏡，即可充入二氧化碳氣體，在臍與恥骨聯合連線上1/3置入10 mm套管作為主操作孔，下1/3置入5 mm套管。如腹膜前間隙足夠大，亦可將后兩個套管于臍孔兩側置入，以便于操作。③腹膜外間隙的分離:在直視下向患側腹股溝區作銳性加鈍性的器械分離。④疝囊的剝離與結扎:疝囊底游離后，將疝囊內翻入腹腔內或用套扎線將疝囊頸結扎。若疝囊已進入陰囊，則不必將疝囊完全取出，可在頸部結扎疝囊，以電凝鉤將疝囊切斷，將疝囊體和底部留在腹股溝管內。⑤放置補片:剪下大小合適的補片［一般為(8～12)cm×(12～14)cm］繞鉗卷曲，經10 mm套管孔送入，充分展開，使之足以覆蓋住外側方的內環口和正中側的腹股溝三角區，其上界應超過腹橫肌的弓狀下緣，下界應能蓋住易發股疝的股管內口。補片應充分嵌入腹膜與腹壁之間，無需釘合。緩慢放氣后使腹膜前間隙逐步閉合并使補片平整。拔除導管關閉切口。壓迫術區5～10 min，必要時用腹帶加壓。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥、復發率、學習曲線、住院費用等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標比較 兩組患者均按計劃順利完成手術，無中轉其他術式者。比較兩組手術時間、術后住院時間、學習曲線、住院費用等指標的差異有統計學意義(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組相關指標比較 (±s)

表2 兩組相關指標比較 (±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后住院時間(d) 學習曲線(d) 住院費用(千元)開放式組 56 48.6 ±10.2 23.2 ±5.1 6.8 ±2.2 7.2 ±2.5 4.56 ±0.38 TEP 組 56 56.3 ±12.5 22.5 ±5.4 3.6 ±1.5 15.6 ±4.3 6.19 ±0.57 t值 3.571 5 0.705 2 8.993 3 12.637 9 17.805 6 P值0.000 0.482 1 0.000 0.000 0.000

2.2 術后并發癥比較 兩組患者的術后血腫、尿潴留、肺部感染、慢性疼痛、復發等發生率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 ［n(%)］

2.3 隨訪 兩組患者出院后均定期門診或電話隨訪，隨訪時間6～32個月，平均18.5個月。開放式組失訪2例，TEP組失訪3例。兩組均無復發，也未見其他相關并發癥。

3 討論

開放式組和TEP組的操作空間均在腹膜前間隙內，正確認識腹膜前間隙的操作層次及進入腹膜前間隙的方法是這兩種術式成功的關鍵和保障。腹膜前間隙的分離大致可分恥骨膀胱間隙的分離、Bogros間隙外側(髂窩間隙)的分離和Bogros間隙內側(疝囊區域)的分離。在腹膜前間隙分離過程中，以下幾個重要結構應避免損傷:①死亡冠［3］。是指腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合環，又稱閉孔副血管，一旦損傷此血管環可造成嚴重的出血，且止血困難，可導致死亡，故稱為“死亡冠”。②恥骨后靜脈叢。是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支，位于恥骨膀胱間隙的深面，一旦損傷該靜脈叢，止血比較困難。③“疼痛三角”內的神經［4］。“疼痛三角”位于精索血管的外側、髂恥束的下方，有股外側皮神經和生殖股神經股支穿過。一旦損傷會出現同側會陰區和股內外側皮膚感覺異常、慢性疼痛或持續性疼痛［5］。④“危險三角”。是指輸精管和精索血管之間的間隙，包含有髂外動、靜脈和股神經，這是一個危險的區域，損傷后會引起致命的出血。⑤輸精管和精索血管。輸精管為白色條索狀，跨過Cooper韌帶進入內環口。精索血管從側方進入內環口，輸精管和精索血管匯合后形成精索。分離疝囊時應注意避免其損傷。目前循證醫學研究顯示，網片不固定的全腹膜外疝修補術降低了手術費用，減少了術后住院時間，在手術時間、恢復正常活動時間、血清腫和疼痛等方面與網片固定相似［6］。Taylor［7］和戎禎祥等［8］的研究結果顯示，網片固定組的術后疼痛人數明顯多于網片不固定組。本文研究結果提示，只要分離得當、補片大小選擇合理及放置正確、恰當的術后處理，開放式組補片不固定，而使手術操作更簡便和減少手術時間，TEP組補片不固定更能降低費用、減少術后疼痛等并發癥而不增加復發。

本文研究結果顯示，開放式組除術后住院時間比TEP組延長外(P＜0.001)，其手術時間、學習曲線和住院費用均比TEP組明顯減少(P＜0.001)，兩組術中出血量和術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。表明開放式組和TEP組的術式治療成人腹股溝疝同樣安全有效。TEP手術費較高，需全麻和氣腹，可能對患者的呼吸和循環造成影響，手術操作較復雜，術者需經專業培訓，學習曲線長，需要腹腔鏡等高精密設備，從而限制TEP在基層醫院的廣泛應用。而開放式完全腹膜外腹股溝疝修補術集TEP的優點，彌補其缺點，住院費用低，只需常規手術器械，經過規范的技術培訓后，易于掌握，學習曲線短，簡便易推廣，具有廣闊的應用前景。

［1］ 陳 杰.實用疝外科手術技巧［M］.北京:北京科學技術出版社，2008:1－176.

［2］ 陳 雙，楊 斌，周 軍，等.下腹正中小切口修補雙側腹股溝疝［J］.中國實用外科雜志，2009，29(4):369 －370.

［3］ Pungpapong SU，Thum-umnauysuk S.Incidence of corona mortis;preperitoneal anatomy for laparoscopic hernia repair［J］.J Med Assoc Thai，2005，88(Suppl 4):51 －53.

［4］ 李建文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的技術要點［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):567 －571.

［5］ 李福年，周榮祥，李 揚.腹壁與疝外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:484－566.

［6］ 韓建旭，田金徽，楊克虎，等.腹腔鏡全腹膜外疝修補術中網片固定與不固定的系統評價［J］.循證醫學，2010，10(3):168 －173.

［7］ Taylor C，Layani L，Liew V，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation，early results of a large randomized clinical trial［J］.Surg Endosc，2008，22(3):757 － 762.

［8］ 戎禎祥，陸光生，陳小伍，等.腹腔鏡完全腹膜外補片植入釘合固定與不固定術治療腹股溝疝前瞻性隨機臨床對比研究［J］.南方醫科大學學報，2008，28(12):2277 －2278.

Comparative study of open and laparoscopic total extraperitoneal herniorrhaphy

XIE Gui-sheng，DONG Bao-guo，LIANG Chi，LI Lin(Department of General Surgery，No.2 People's Hospital of Nanning，Nanning 530031，Guangxi，China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of open and laparoscopic total extraperitoneal herniorrhaphy.Methods112 adult patients of inguinal hernia were randomly divided into two groups，each of 56 patients:TEP group were repaired with total extraperitoneal herniorrhaphy，and Open group were repaired with open total extraperitoneal herniorrhaphy.The observation indexes included operation time，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，postoperative complications，hernia recurrence rate，the learning curve，and hospitalization expense.ResultsAlthough postoperative hospital stay were longer，operation time，learning curve，hospitalization expense were less in Open group than those in TEP group(P ＜0.001).There was no statistical difference in intraoperative blood loss or postoperative complications between the two group(P ＞0.05).ConclusionTEP and open surgery are equally effective and safe in the treatment of adult inguinal hernia.High costs of hospitalization and long learning curve feature in the TEP group.Open group has the advantages of low costs，short learning cure，needing of conventional operation equipment，and being easy to learn and master，suggesting its broad application.

Inguinal hernia;Laparoscopy;Total extraperitoneal herniorrhaphy

謝桂生(1968～)，男，學士，副主任醫師，研究方向:普外科、微創外科、胃腸外科和疝外科。

R 656.21

A

1673-6575(2012)05-0489-03

2012-05-12

2012-07-03)