女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻的微創診療

錢 余 丁志清 江 河 曹 偉

(上海市控江醫院泌尿外科，上海市 200093)

女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻的微創診療

錢 余 丁志清 江 河 曹 偉*

(上海市控江醫院泌尿外科，上海市 200093)

目的評價女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻的微創診療效果。方法對經膀胱鏡檢查確診的48例女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻患者行經尿道電切術，對其中11例合并尿道口處女膜傘畸形或處女膜融合者作成形術，對7例膀胱內廣泛腺性病變患者術后以吡柔比星灌注。所有病例術后采取短期抗炎和α受體阻滯劑口服治療，25例絕經患者補充小劑量雌激素治療。治療前和治療后12周各作視覺模擬評分(VAS)評分一次。結果48例患者均得到3個月以上隨訪，其中29例(60.4%)療效顯著，12例(25.0%)中等，7例(14.6%)療效差或無效，對其中6例再做膀胱鏡檢查提示腺性膀胱炎復發，但復發的范圍和密度較術前減少。結論對女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻患者，膀胱鏡檢查可提示診斷及診斷術后復發，經尿道電切病變腺體及膀胱頸部電切解除梗阻療效滿意。

腺性膀胱炎;膀胱頸梗阻;經尿道電切術;視覺模擬評分(VAS)

女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻，根據臨床表現及常規檢查難以明確診斷，常誤診為膀胱過度活動癥(OAB)。我院從2009年1月至2011年12月通過膀胱鏡檢查，明確為女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻48例，采用經尿道電切治療，結合口服α受體阻滯劑、補充小劑量雌激素及膀胱灌注吡柔比星等治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，年齡42～78歲，平均年齡58歲。病程約8個月至12年。臨床表現以尿頻、尿急等OAB癥狀及不同程度尿意不盡、排尿不暢、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀(LUTS)為主，其中19例有尿痛不適，13例有恥骨上區脹痛不適，9例伴腰酸，無肉眼血尿。9例合并尿道肉阜、4例合并尿道外口贅生物，11例合并尿道口處女膜傘畸形或處女膜融合。10例尿白細胞計數2+/HP，行中段尿細菌培養均為陰性，15例尿紅細胞1～2+/HP。B超檢查:雙腎無異常，雙側輸尿管未見擴張，9例提示膀胱壁稍增厚，膀胱殘余尿量平均17 mL，9例患者行CT檢查均提示雙側泌尿系未見異常。

1.2 膀胱鏡下表現 膀胱頸口形態發生改變，以膀胱頸后唇明顯抬高、隆起似堤壩狀為主35例，膀胱頸肥厚、硬化13例，其中膀胱頸口環形狹窄7例，11例病人可見后尿道有慢性炎癥改變。膀胱腺性炎癥病變主要集中在膀胱三角區、膀胱頸周圍，少許散在尿道內口，外觀呈乳頭或絨毛狀型、半球形或山丘樣、透明囊泡、砂粒樣或結節樣(見圖1)。絨毛狀26例，砂粒樣或結節樣17例，乳頭瘤樣病變16例，指狀突起11例，位于膀胱三角區29例，位于頸部22例。三角區及頸部均累及有14例，7例累及膀胱兩側壁至全膀胱。6例膀胱小梁明顯增粗，膀胱內出現假性憩室，以上病例全部經病理檢查證實為腺性膀胱炎。

圖1 膀胱鏡下腺性膀胱炎典型表現

1.3 治療 所有病人在腰麻下先行膀胱內腺性黏膜電切術，并電灼至正常黏膜0.5 cm范圍。再行膀胱頸電切術，電切膀胱頸后唇5～7點組織，深達環肌層。電切結束要求頸口充分敞開，膀胱三角區與后尿道成一平面。對其中9例合并尿道肉阜、4例合并尿道外口贅生物行切除，11例合并尿道口處女膜傘畸形或處女膜融合作成形術。術后留置三腔導尿管3～5 d。對7例膀胱內廣泛膀胱炎腺性病變患者術后l周開始以吡柔比星20～40 mg加滅菌注射水40 mL灌注，1次/周，共8次，以后改為1次/月，共8次。所有術后病例采取短期抗炎和α受體阻滯劑(哈樂、坦洛新膠囊)口服，25例絕經患者口服小劑量雌激素或外用倍美力軟膏。

1.4 療效評價標準 療效評估采用VAS:尿頻、尿急、尿意不盡及排尿不暢各為0～10分，0分為無癥狀，10分為患者想象的最嚴重癥狀，由患者在治療前后自我進行癥狀評分，治療結果分級，治愈:癥狀完全消失或癥狀總分減少90%;好轉:癥狀明顯好轉或癥狀總分減少50% ～89%;療效差或無效:癥狀無明顯改善或癥狀總分減少49以下。臨床有效率為治愈+好轉的百分比。

2 結果

2.1 治療效果 患者手術時間10～40 min，平均18 min，術后留置導尿管3～5 d，平均3.5 d，平均住院時間 5.5 d，拔除尿管后均有不同程度的排尿改善，尿線粗大，排尿順暢。1例患者術后2年內復發3次，經3次手術及輔以抗炎、雌激素治療后治愈，其他5例復發病例均再次手術后好轉，無尿瘺及尿失禁并發癥。

2.2 隨訪 48例患者術后均獲得3個月以上隨訪，每例患者均作嚴格VAS評分，結合癥狀改善情況判斷療效。以7例膀胱內廣泛腺性變作為重度組，余輕度組列表如下，統計膀胱腺性變輕度患者有效率高達到90.2%，而膀胱廣泛腺性變患者有效率低，僅達到57.1%，總有效率為85.4%;7例療效不佳患者，做膀胱鏡檢查提示復發。詳見表1。

表1 48例女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻治療結果

3 討論

3.1 膀胱鏡檢查對診斷腺性膀胱炎合并膀胱頸部梗阻的意義 本組48例開始均以OAB治療［1］，療效不佳后改作膀胱鏡檢查而診斷。本組病人膀胱鏡下表現多種多樣:膀胱頸部梗阻表現為膀胱頸部后唇抬高呈堤坎狀改變;或為頸部肥厚、硬化呈環狀狹窄;腺性膀胱炎表現為膀胱三角區、膀胱頸部、后尿道甚至全膀胱出現半球形或山丘樣透明濾泡樣水腫、砂粒樣或結節樣增生;或出現絨毛狀、豆芽樣、指狀增生凸起、乳頭瘤樣病變、囊泡或濾泡，經病理組織活檢為Brums巢而予以確診［2］。我們認為膀胱鏡檢查可以直接觀察尿道、膀胱頸形態、膀胱頸收縮情況、判斷其病因和病情及膀胱內的病變情況，病情需要時還可以直接切取病變組織，對日后的手術方式及術后綜合治療、隨訪觀察均有直接的指導意義。這里需要強調的是在后尿道、膀胱頸部12點及兩側往往出現大量豆芽樣、絨毛狀或指狀凸起容易漏診，需要引起重視。

3.2 女性腺性膀胱炎與膀胱頸梗阻、慢性感染及雌激素的關系 本組病例中合并尿道肉阜9例、尿道外口贅生物4例、處女膜傘畸形或處女膜融合11例，在電切術同時我們一并處理，因為尿道外口贅生物、尿道肉阜、處女膜傘畸形或處女膜融合都會誘發女性反復尿路感染發生［3］。更年期女性雌激素開始減少甚至缺乏，尿道黏膜上皮變薄，黏膜下組織萎縮硬化，血管床減少，膀胱頸周圍致密彈力纖維組織及圍繞尿道和膀胱頸的腺體和導管也變薄。其次，雌激素的缺乏促使膀胱平滑肌對神經刺激應答性下降，導致膀胱穩定性降低，加之老年人膀胱容量的減少，排尿速度的減慢、殘余尿量的增多，并出現不能克制的收縮，進一步導致女性尿路免疫下降，最后加上女性尿道短而直，故使女性更易發生尿路感染［4］。由于長期反復慢性炎癥的刺激，導致膀胱頸部纖維組織增生，膀胱頸部平滑肌排列出現紊亂、增生及肥厚，引起膀胱頸部梗阻。尿路感染、尿液有毒代謝產物殘留及膀胱頸部梗阻等理化因素綜合在一起刺激膀胱上皮化生演變為腺性膀胱炎［5］。本組病例表現為膀胱頸梗阻和腺性膀胱炎同時存在，我們認為與雌激素失衡、慢性感染長期刺激所致，臨床上膀胱頸梗阻與腺性膀胱炎互為因果，互相加重:雌激素下降、膀胱內慢性炎癥及理化因素刺激誘發膀胱頸梗阻和腺性膀胱炎發生，膀胱頸部梗阻加重了感染的發生，而長期的炎癥反應則進一步加重膀胱黏膜腺性病變。

3.3 經尿道電切及術后的綜合治療 本組病人均行病變腺性黏膜電切+經尿道膀胱頸梗阻電切。電切膀胱頸部時我們要求消除膀胱出口處堤壩狀梗阻，使尿道內口后壁與膀胱三角區位于同一水平，以求達到最佳手術效果［6］。術后抗菌治療一周防止繼發感染，口服α受體阻滯劑(哈樂、坦洛新)改善排尿癥狀。對絕經后女性患者，我們采取小劑量雌激素口服或外用倍美力軟膏治療改善尿路免疫力［7，8］。腺性膀胱炎術后是否行膀胱藥物灌注治療目前爭議較大，本組腺性病變輕度患者均未進行膀胱藥物灌注，術后隨訪僅4例復發，余37例療效好。我們認為在消除膀胱頸梗阻和尿道口易感因素后，腺性膀胱炎經過電切處理，一般不會復發，故無需進行膀胱灌注化療，這與Touffahi等［9］報道一致。至于本組7例嚴重腺性膀胱炎，即使術后做藥物灌注仍有3例復發，表明療效欠佳，考慮患者可能存在其他原因，如膀胱動力因素如不穩定膀胱等，故還有待進一步研究尋找新的治療方法。

3.4 視覺模擬評分法判斷療效［10～12］VAS最早是用來評價疼痛量化指標，由于女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻臨床表現均有不同程度尿頻、尿急、尿意不盡及排尿梗阻等癥狀，故我們以VAS來判斷療效及預后。本組病例術前及術后12周各進行一次VAS評分，實踐中患者容易接受，簡單可行，通過臨床癥狀改善結合VAS判斷療效，本組總有效率達到了85.4%，療效肯定。

綜上所述，腺性膀胱炎合并膀胱頸部梗阻的治療首先是電切增生病變腺體，再對膀胱頸部電切，解除膀胱出口梗阻;對絕經后女性患者補充小劑量雌激素治療是有效的;對膀胱內病變范圍廣的腺性膀胱炎術后要結合藥物灌注治療，并定期復查膀胱鏡，一旦復發，可再次電切治療。

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Minimally invasive diagnosis and therapy of female glandular cystitis combined with bladder neck obstruction

QIAN Yu，DING Zhi-qing，JIANG He，CAO Wei(Department of Urology，Kongjiang Hospital of Shanghai，Shanghai 200093，China)

ObjectiveTo elevate effect of minimally invasive diagnosis and therapy of female glandular cystitis combined with bladder neck obstruction.Methods48 female cases of diagnosed cystitis glandularis with bladder neck obstruction by cystoscopy were performed with transurethral electrical resection.Among them，11 cases complicated with urethral orifice and hymenal fimbria deformation were performed with additional shaping operation，and 7 complicated with widespread adrenal disease inside bladder were instilled with pirarubicin.All patients

treatment of short time anti-inflammation and oral α-blocker，and menopause patients received complementary small dose of estrin.Visual Analogue Scale(VAS)was observed before and after a 12-weeks treatment.ResultsDuring the 12-weeks of follow-up，29 patients(60.4%)were cured，12 patients(25.0%)improved，and 7 patients(14.6%)unimproved，the effective rate was 85.4% .6 patients were indicated recurrent glandular cystitis by cystoscopy，but with less scope and density.Conclusions Cystitis glandularis with the neck obstruction of urinary bladder in female can be diagnosed by cystoscope.Transurethral resection is efective for treating it.

Glandular cystitis;Urinary bladder neck obstruction;Transurethral electrotomy;Visual analogue scale

R 694

A

1673-6575(2012)05-0475-04

錢余(1969～)，男，本科，副主任醫師，研究方向:泌尿科腔內微創治療

*通訊作者

2012-05-20

2012-07-11)