多時段血糖控制對糖尿病心血管病變轉歸及與TNF-α和IGF-1關系的研究▲

鐘立新 李必迅 秦志琳 甘文玉 劉曉梅 吳 森

(1廣西壯族自治區第三人民醫院，南寧市 530021;2廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧市 530021)

多時段血糖控制對糖尿病心血管病變轉歸及與TNF-α和IGF-1關系的研究▲

鐘立新1李必迅2*秦志琳1甘文玉1劉曉梅1吳 森1

(1廣西壯族自治區第三人民醫院，南寧市 530021;2廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧市 530021)

目的探討多時段血糖控制在糖尿病心血管病變治療中的作用。方法對76例確診為2型糖尿病的病人每月進行多時段血糖監測，并根據結果進行降糖藥物調整使血糖穩定;而對照組的35例患者則根據空腹及早餐后血糖監測調整降糖藥物。所有病人定期檢查血糖、血壓及HbA1c、心電圖、心臟B超、動態心電圖等;所有觀察對象進行受試前后TNF-α和IGF-1的檢測。結果多時段血糖控制組其心血管病變改善及穩定的陽性率高于對照組，而發生心血管病變加重的陽性率低于對照組;多時段血糖監測與控制的糖尿病病人2年后 TNF-α和 IGF-1水平低于對照組(P＜0.05)。結論多時段血糖控制可延緩2型糖尿病心血管病變的發生和發展，并對心血管病變有改善作用，能降低TNF-α和IGF-1的表達。

糖尿病;心血管病變;多時段血糖監測與控制;TNF-α;IGF-1

隨著糖尿病研究的不斷深入，高血糖對人體的危害也得到進一步認識。血糖控制對糖尿病慢性并發癥的影響是明顯的。由于經濟與技術的原因，對糖尿病病人血糖控制的重點常常放在早餐前后的血糖及HbA1c的控制［1］，這是有失偏頗的。本研究對76例2型糖尿病患者進行多時段血糖控制，并與35例進行早餐前后血糖控制的2型糖尿病病人進行為期2年的糖尿病心血管病變的臨床觀察比較，以了解多時段(三餐前后及晚上睡前)的血糖控制給病人帶來的益處。

1 資料與方法

1.1 對象 111例2型糖尿病病人均為2001年4月至2004年12月在我院內分泌科的住院患者，或堅持在我院內分泌專科門診觀察治療的病人，均為離休干部，門診觀察病人要求每周復診1次。所有病人在入選前均行口服葡萄糖耐量試驗及胰島素釋放試驗，均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準。病人隨機分組(基本按照1∶2比例分組)，其中多時段血糖控制組76例，早餐前后血糖控制組35例。

1.1.1 多時段血糖控制組 本組患者76例，其中男61例，女15 例;年齡(74.51 ±9.98)歲，病程(13.52 ±8.46)年;該組病人在治療的頭2周內使用胰島素或口服降糖藥，將血糖控制在良好的范圍內(樂康全2血糖儀檢測)，即早上空腹血糖及中餐、晚餐前血糖≤6.1 mmol/L，三餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。以后在觀察期內每4周檢測1天三餐前后血糖6次。下列情況需要調整降糖藥量或種類:連續兩天同一時段血糖如餐前血糖≥7.0 mmol/L或≤4.5 mmol/L，及餐后2 h血糖≥8.8 mmol/L或≤4.5 mmol/L，或出現低血糖反應，或(并)查血糖≤3.9 mmol/L等情況時對降糖藥物進行調整。調整降糖藥的第3天再次利用血糖儀檢查血糖，確保三餐前后血糖穩定在餐前血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L，任意時間血糖≥4.5 mmol/L。

1.1.2 對照組 對照組患者35例，其中男24例，女11例;年齡(71.51 ±13.84)歲，病程(15.71 ±9.28)年;該組病人除僅監測早餐前后的血糖外，其他各項要求同多時段血糖控制組。

1.2 方法 ①每位病例在進入實驗前檢測體重指數、血壓;靜脈血酶法測定FBG、PBG、HbA1c、心電圖/運動平板、心臟B超、動態心電圖等檢測。②受試后每3個月檢測體重指數、血壓;靜脈血酶法測定 FBG、PBG、HbA1c、心電圖/運動平板、心臟B超、動態心電圖等檢測。

1.3 療效判斷 將出現糖尿病心血管病變及加重的病例列入陽性病例，未發生及好轉的病例列入陰性病例。具體如下，①改善:連續3個月心絞痛癥狀明顯減輕或較原來發作次數減少20%以上，心電圖缺血改變減輕，原服用降壓藥物須減量方使血壓穩定，Holter檢查原有的房性或室性心律失常消失或減少20%以上。心臟超聲檢查同一部位心室心肌厚度減少5%以上者。②穩定:無心絞痛癥狀，或癥狀無改善及無加重者，或較原來發作次數減少及增加不足20%以上，或原心電圖無變化，或原服用降壓藥物能使血壓穩定或無高血壓發生者，Holter檢查原有的房性或室性心律失常減少或增加不足20%以上。心臟超聲檢查有同一部位心室心肌厚度無改變者。③加重:出現并發癥或并發癥加重者。出現心絞痛癥狀且心電圖有缺血表現，或心絞痛癥狀加重，或較原來頻繁增加20%，心電圖出現缺血改變或加重，出現高血壓，或在服用原量降壓藥物血壓再次增高須調整降壓藥物或藥量才能使血壓穩定。出現心絞痛癥狀且心電圖有缺血表現;出現房性或室性心律失常，或Holter檢查原有的房性或室性心律失常增加20%以上。心臟超聲檢查有同一部位心室心肌厚度增加10%以上者。

1.4 檢測項目 所有受試對象在受試前及觀察結束時檢測血漿TNF-α和IGF-1水平(單位pg/mL)，檢測試劑設備為美國百噪夫公司生產。

1.5 統計學方法 資料輸入計算機，采用統計軟件PEMS進行分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組間性別構成比、年齡、病程、血壓及處理前后HbA1c比較，差別均無統計學意義(P ＞0.05)，結果見表1。

表1 兩組病人處理前性別構成比、年齡、病程、血壓及處理后HbA1c情況比較

2.2 治療效果 兩組患者心血管病轉歸比較結果見表2。

表2 兩組病人不同處理方法處理心血管病變轉歸比較 ［n(%)］

多時段血糖控制的病人其血壓、心絞痛癥狀、心肌梗死及心肌缺血與房性或室性心律失常改善率明顯高于對照組，而發生或加重的比率則明顯低于對照組，經秩和檢驗P＜0.05，說明兩組間療效的差異有統計學意義，即多時段血糖控制可以改善心血管病變，而且發生心血管病變加重的危險低于對照組。

2.3 觀察指標的變化 兩組患者處理前后TNF-α和IGF-1水平變化比較結果見表3。

表3 兩組病人不同處理方法處理前后TNF-α和IGF-1水平變化比較(單位:pg/mL)

兩組研究對象受試前TNF-α和IGF-1水平差別無統計學意義;受試后多時段血糖控制組TNF-α水平低于對照組，而IGF-1水平高于對照組，差異有統計學意義。

3 討論

糖尿病心血管病變如冠心病、高血壓是糖尿病常見的并發癥。十多年來，DCCT及 UKPDS等大量的研究證實［3～6］，空腹與餐后2 h血糖及HbAic的控制與糖尿病心血管病變等微血管病變的發生發展有密切聯系。因此，目前臨床上常常采用血糖控制水平的指標為空腹血糖、餐后血糖及HbA1c。DCCT的研究結果提示，糖尿病的強化治療可以使HbA1c水平得到控制并且可以防止或延緩血管并發癥的發生，但是強化治療可以使嚴重低血糖的危險增加3倍，而且目前臨床中尚未發明穩定的HbA1c標準品［7］。對于老年糖尿病病人來說，低血糖往往是致命的。為了了解病人血糖控制情況及減少低血糖發生，對病人進行多時段的血糖監測十分必要。臨床工作中，我們發現單純監測上午空腹及餐后血糖與HbA1c并不能完全準確地了解病人一天中的血糖變化。

本研究結果表明，進行多時段血糖監測并及時調整治療方案的糖尿病病人，其高血壓、心絞痛、心肌梗死、心肌缺血或異位心律失常的發生或加重的機會明顯低于單純監測上午空腹與餐后血糖及按照此結果調整治療方案的糖尿病病人，兩組處理結果經秩和檢驗P＜0.05，說明兩組間療效的差別有統計意義，進行多時段血糖監測及血糖控制的糖尿病病人的心絞痛癥狀及心肌缺血現象和異位心律失常可以得到明顯改善。說明多時段血糖控制乃至全天的血糖穩定可以延緩糖尿病心血管病變發生，使其病情穩定或得以改善。

糖尿病血管并發癥的發病機制尚未清楚。2型糖尿病普遍存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗是高血壓、冠心病的重要危險因素。高血糖及胰島素抵抗可以通過多種血管炎性因子如 TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-1、CRP 引起血壓增高并造成血管損害，從而引起血管病變的發生［2］。TNF-α是一種具有廣泛生物活性的細胞因子，由活化的單核細胞產生，可以通過巨噬細胞參與組織重建導致血管慢性并發癥。

本文資料顯示，多時段血糖控制良好的病人與單純空腹及餐后血糖控制病人2年后的HbA1c并沒有統計學意義上的差異，說明對臨床醫生來說，在糖尿病血管并發癥控制上僅僅注意控制糖尿病病人的空腹與餐后血糖及HbA1c是不夠的。有條件的病人應該進行全天多時段的血糖監測，并根據血糖監測結果調整降糖藥的種類及劑量，以使血糖更加穩定，而且可以減少發生低血糖的風險。

［1］ 賈偉平.血糖控制達標是預防糖尿病并發癥的關鍵［J］.上海醫學，2005，28(1):1 －2.

［2］ Fernandez-Real JM，Ricart W.Insulin resistance and cardiovascular inflammatory syndrome［J］.Endocrine Reviews，2003，24(3):278 －301.

［3］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，1993，329(14):977 －986.

［4］ UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patient with type 2 diabetes(UKPDS33)［J］.Lancet，1998，352(9 131):837 －853.

［5］ Strtton IM，Adler AI，Neil HA，et al.Association of glycaemia macrovascularand microvascularcomplications oftype 2 diabetes(UKPDS35):prospective observational study［J］.BMJ，2000，321(7258):405－412.

［6］ American Diabetes Association.Implications of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes Care，2003，26(Suppl 1):525－527.

［7］ Hanssen KF.Blood glucose control and microvascular and macrovascular complications in diabetes［J］.Diabetes，1997，46(Suppl 2):s101－103.

Study on the relationship between multi-time blood glucose control and TNF-α，IGF-1 and disease turnover of diabetic cardiovascular disease

ZHONG Li-xin1，LI Bi-xun2，QIN Zhi-lin1，GAN Wen-yu1，LIU Xiao-mei1，WU Sen1

(1The 3th People's Hospital of Guangxi Autonomous Region，Nanning 530021，2Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China)

ObjectiveTo explore the effect of multi-time blood glucose monitoring on diabetic cardiovascular disease.Method 76 diagnosed type 2 diabetic patients of the multi-time control group were underwent multi-time glucose monitoring every month and adjusted hypoglycemic drug to stable blod glucose，while 35 patients of the control group were adjusted their hypoglycemic drug according only to fasting and postprandial blood glucose.All patients were regularily measured with blood glucose，blood pressure，HbAl1，ECG，cardiac B ultrasound，and DCG.TNF-a and IGF-1 of the two groups before and after study were measured as well.Result The rates of improvement and stability of diabetic cardiovascular disease in multi-time group were higher than those in control group，and their level of TNF-α and IGF-1 were lower than those in control group.ConclusionMulti-time blood glucose control can defer the onset of and development of complication of diabetic cardiovascular disease in type 2 diabetes，improve cardiovascular disease，and decrease the expression of TNF-α and IGF-1.

Diabetes;Cardiovascular disease;Multi-time blood glucose test and control;Tumor necrosis factor-α;Insulin-like growth factor-1

R 587.1

A

1673-6575(2012)05-0462-04

廣西自然科學基金(合同號:2002019)

鐘立新(1961～)，男，本科，副主任醫師，研究方向:糖尿病。*通訊作者、課題負責人。

2012-05-17

2012-06-28)