放環術后子宮穿孔合并腸穿孔病例報道

楊曉妮

放環術后子宮穿孔合并腸穿孔病例報道

楊曉妮

通過一例放環術后子宮穿孔合并腸穿孔的報道, 探討子宮穿孔合并腸穿孔的原因、特點、防治措施等, 為以后的手術提供更多的理論參考。

放環手術；子宮穿孔合并腸穿孔；并發癥原因；子宮穿孔合并腸穿孔的特點

1 病例資料

患者女性, 27歲, 患者于2 h前因停經40余天在外院行放環術, 術后腹痛、嘔吐持續存在, 診斷為“子宮穿孔”。人院時查體:其各項生理指標為體溫36.0℃, 脈搏為85次/ min, 血壓為125/90 mmHg, 呼吸為25次/min；患者表情痛苦,精神狀態較差, 腹部肌肉緊繃, 按壓有痛感, 右腹更嚴重, 腸鳴較弱。手術之后的3 h, B超檢測出“腹腔內有少量積液”,并且透視提示腹部可能存在游離氣體。基本診斷:手術后子宮穿孔。全身麻醉后進行靜脈復合腹腔鏡檢查, 500 ml棕色液體在腹腔內積存, 子宮較大, 發現缺口在離子宮前壁大概有2 cm, 活動過程中沒有出血現象, 要是患有腸穿孔, 腸間存在褐色黏稠物, 小腸上距離回盲部12 cm處有破裂口, 使用1號絲線對斷裂的漿肌層縫合, 并繼續對漿膜層固定。從十二指腸對直腸檢查, 沒有異常病變。使用常溫的生理鹽水對腹部反復清洗, 200 ml甲硝唑液在腹腔部保留, 引流管在腹部留置, 48 h后取出。手術之后禁食, 放置鼻胃管進行減壓, 72 h后停止, 在此期間進行抗感染治療、檢測體溫以及電解質。手術之后30 h, 開始肛門排氣, 第四天進行流質飲食, 第八天開始進食半流食, 第九天正常大便, 第十天正常出院。

2 手術注意事項

整個手術過程中, 器械在腹腔內出現“落空”的感覺,并且無法測量進入深度, 需要對穿孔進行迅速判斷。有些患者出現癥狀例如穿孔小、宮內節育異常等, 結合詳細病例資料保守治療, 并保證患者處于仰臥姿勢, 觀察體溫、血壓、脈搏等癥狀, 手術中結合抗生素防止感染。如果穿孔較大,需要進行開腹探查。對穿孔伴發腸穿孔的患者, 需實施開腹觀察來確定具體的治療方式。

3 討論

放環手術即放置宮內節育器手術, 是計劃生育手術［1］。計劃生育在我國越來越重要, 相關手術及操作技術、手術器械也不斷更新, 有效控制了手術并發癥的發生率。不同醫院的治療手段、專業知識、操作技能上存在差異, 目前子宮穿孔依舊是手術過程中最為常見的并發癥［2］。

放環手術最嚴重的并發癥是子宮穿孔合并腸穿孔, 許多患者在手術后可以恢復健康, 發生感染性休克甚至死亡的情況很少, 但也時有發生, 并發癥原因有以下幾個：①手術之前沒有進行必要的檢查:手術之前對于子宮位置、大小, 尤其是子宮高度前屈以及后屈［3］。②手術質量較差:初次懷孕者子宮內口較緊, 如果用力過猛、強行擴宮也會導致子宮穿孔。③子宮壁脆弱:由于在哺乳期和絕經期子宮壁較為脆弱,進行手術會引起子宮穿孔和臟器損傷［4］。④子宮壁本身病變:實施剖宮產后或是子宮內施行手術, 子宮壁容易發生病變,較容易發生穿孔。⑤體位突然改變:此類手術大部分不實行麻醉手術, 在手術過程中患者不能長時間保持體位, 突然改變, 是操作者不能提防。⑥節育手術特點:外科手術中術者直接目視操作, 但是在節育手術中, 術者不能看見內部情況,而且還會使用尖銳的手術器械；外科手術的止血過程通過結扎止血［5］, 使用鉗夾間接止血。

子宮穿孔合并腸穿孔有以下特點［6,7］:①有宮腔內操作史, 操作過程大部分都不順利。②手術中會感覺到下腹部牽拉狀的劇烈疼痛。③宮腔器械的深度進入的距離過長過短,或者插入器械感到阻力繼續推送時有無法接觸的感覺。④宮頸擴張受阻而且沒有將內容物吸出。⑤手術之后的疼痛加劇,血壓下降、嘔吐出冷汗、惡心等。⑥腹腔穿刺會將膿性液體或是便樣物抽出。一些病例還有氣腹征, 透視示有膈下游離氣體。

對于放環術術后病發的預防措施:①將各級計劃生育服務單位的主要責任劃分明確:針對節育手術的操作, 如果屬于高危險性, 需要由有豐富臨床經驗的醫師實施和由一定醫療條件的單位, 將疾病的發展范圍嚴格控制。②提高醫務人員素質:對患者的婦科檢查進行仔細操作, 對疾病歷史和手術特點詳細了解, 對身體狀況詳細了解。③對于手術難度進行充分了解:不能忽視節育手術, 不要因為經常做手術而不認真嚴謹。④提高質量:在操作過程中要時刻保持高度的責任態度以及仔細操作, 手術動作準確、嚴格。切忌動作粗暴,莽撞。對于子宮的因素有高度危害者, 要是時刻保持警惕,對吸管與探針的方向長度要摸索清楚, 操作過程困難時要進行B超監視在實行手術, 懷疑對子宮有損傷時要立刻停止手術, 相關經驗豐富的醫生會診, 避免子宮再次穿孔, 損傷內臟［8］, 子宮穿孔合并腸管等損傷臟器, 早期發現、早期處理預后良好, 反之則危及患者生命。

放環術作為國家實行計劃生育政策的基本手術, 在保證婦女身心健康和生殖保健方面起到了重要作用。對于患者身心健康要從思想上不斷重視, 吸取教訓, 技術上精益求精,對適應證和禁忌證嚴格掌握, 有效服務婦女健康［9］。要求醫務工作者要有敬業的精神和高度責任心。對術后出現的不適癥狀要高度重視, 及時診斷和處置, 以免漏診造成嚴重不良后果［10］。

［1］ 楊春玲.子宮穿孔合并腸穿孔致感染性休克、多器官功能衰竭死亡1例.實用婦產科雜志, 2010, 26(2):152.

［2］ 王顯華.計劃生育手術致子宮穿孔原因及治療分析.中國民族民間醫藥, 2013, 22(8):130.

［3］ 張宇輝.計劃生育手術致子宮穿孔13例臨床分析.中外醫學研究, 2011, 9(7):104-105.

［4］ 羅婭梅.計劃生育手術致子宮穿孔員員例臨床分析.中外醫學研究, 2011, 9(1):99.

［5］ 王莉,田禾,楊素勉,等.B超引導下子宮穿孔后取宮內節育器11例分析.實用婦產科雜志, 2010, 26(8):637-638.

［6］ 王莉君.計劃生育手術致子宮穿孔臨床分析.中國衛生產業, 2011, 8(7):4-6.

［7］ 張鑫.8例計劃生育手術致子宮穿孔腸損傷臨床分析.中國醫藥指南, 2011, 9(35):270-271.

［8］ Tsai YL,Hwang JL,Loo TC,et al.Short-term postoperative GnRH analogue or danazol treatment after conservative surgery for stage Ⅲ or Ⅳendometriosis before ovarian stimulation:a prospective,randomized sutdy.Reprod Med,2006,49(12):955-956,16-18.

［9］ M Busacca,F Chiaffarino,M Candiani,et al.Determinants of longterm clinically detected recurrence rates of deep, ovarian, and pelvic endometiosis.Am J Obstet Gynecol,2006,195(2):426-432.

［10］ 閆占春.計劃生育手術致子宮穿孔腸損傷4例.中國生育健康雜志(計劃生育), 2011, 22(1):41-42.

745300 甘肅省正寧縣人民醫院 婦產科