雙套血培養對提高血流感染檢出率和鑒別污染的評價

王堅鏹， 湯 瑾， 莊亦暉， 陳 瑜， 高 鋒

雙套血培養對提高血流感染檢出率和鑒別污染的評價

王堅鏹， 湯 瑾， 莊亦暉， 陳 瑜， 高 鋒

目的評價雙套血培養在提高血流感染檢出率及鑒別污染的臨床價值。方法統計2010—2011年上海交通大學附屬第六人民醫院雙套血培養的雙次陽性率和單次陽性率，評價雙次陽性和單次陽性在鑒別血培養污染中的差異。結果我院2010—2011年共送檢雙套血培養3 151例，占全年送檢病例數的71.2%。共檢出483例陽性，陽性率15.33%。其中雙次陽性192例，陽性率6.09%；單次陽性291例，陽性率9.23%。結論雙套血培養能夠提高血流感染檢出率并能鑒別分離菌的定植或污染，建議臨床在診斷血流感染時送檢雙套血培養。

雙套血培養； 血流感染； 檢出率

血培養是診斷血流感染最有效的方法之一，快速、正確的檢測出血流感染的病原菌可以提高患者的治愈率和降低病死率［1］。如何提高血流感染的檢出率和鑒別分離菌株是否污染是臨床醫師和微生物實驗室共同面臨的挑戰。血培養陽性率的提高能有效地幫助臨床診斷血流感染。污染菌的鑒別不僅能幫助臨床做出準確的診斷，還能減少抗生素的過度使用［2-4］。以往觀點認為血培養中檢出的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）為污染菌，但隨著創傷性診斷技術的開展和導管的使用，CNS引起的菌血癥也日益增多［4-7］。鑒別CNS是導管相關性血流感染的病原菌還是污染對臨床診斷血流感染有重要意義［3-4］。

材料與方法

一、材料

采用BD公司BACTEC 9240血培養儀，細菌鑒定使用西門子公司MicroScan Walkaway40Si鑒定系統。

二、方法

（一）血標本采集 同一患者分別在左右上臂皮膚穿刺點分別抽取血液進行雙套血培養，1套血培養包括1瓶厭氧和1瓶需氧培養，每側采血量為16～20 m L，分別注入2個血培養瓶中。2套血培養抽取間隔時間盡量小于5 min。

（二）定義 雙次陽性結果，雙套血培養均培養出同一種細菌；單次陽性結果，雙套血培養只有1套培養出細菌。

（三）研究對象 回顧性研究2010—2011年我院雙套血培養結果和患者病史。

（四）統計學分析 雙套血培養的雙次陽性結果和單次陽性結果的比較采用χ2檢驗。

結 果

一、血培養陽性檢出率

2010年CLSI血培養操作指南中建議疑似血流感染患者應同時送檢多套血培養。我院2010—2011年共送檢血培養4 425例，其中雙套血培養3 151例，占所有送檢量的71.2%。其中雙次陽性率和單次陽性率分別見表1。

雙次陽性的檢出結果依次為腸桿菌科細菌、CNS和金葡菌；單次陽性的分離菌依次為CNS，腸桿菌科細菌，不發酵糖革蘭陰性桿菌，兩者的分離菌分布存在差異。

二、雙套血培養鑒別血培養污染的意義

對雙套血培養結果進行分析，對培養陽性的患者病史進行回顧性調查，綜合臨床癥狀、其他檢查和治療效果等綜合判斷是否為血培養污染菌，單次陽性與雙次陽性的污染菌結果見表2。

在雙次陽性結果中，CNS的污染比率較低，只占檢出菌的10.71%，在單次陽性結果中，這一比率高達96.52%。在不發酵糖革蘭陰性桿菌和其他分離菌中，兩者之間也存在差異。以上數據顯示在CNS、不發酵糖革蘭陰性桿菌和其他細菌的檢出結果中，單次陽性結果不能有效的診斷血流感染，雙套血培養的送檢將有助于臨床鑒別診斷血流感染。在腸桿菌科細菌和金葡菌的檢出結果中兩者沒有差別，均為血流感染的病原菌，在此類病原菌的檢測中，雙套血培養有助于提高血流感染檢出率，送檢一套血培養可能會造成漏檢。

分析雙次陽性結果和單次陽性結果在鑒別CNS的定植和污染是否有統計學意義，結果見表3。

表1 雙套血培養單次陽性與雙次陽性的檢出菌分布Table 1.The pathogens identified by duplicate blood cultures（single or double positives）

表2 雙套血培養單次陽性與雙次陽性的污染菌Table 2.The prevalence of contamination identified by duplicate blood cultures（single or double positives）

表3 雙套血培養雙次陽性和單次陽性在鑒別凝固酶陰性葡萄球菌污染中的差異Table 3.The ability of discriminating coagulase-negative Staphylococcus contamination by duplicate blood cultures（single or double positives）

傳統觀點認為血培養中檢測到CNS為污染。隨著靜脈導管和醫用植入物使用的增加，血培養中分離出CNS不能直接判斷為血培養污染。由于單套血培養的結果具有偶然性和缺少可比性，所以在診斷CNS引起的導管相關性血流感染的臨床價值較低。建議對使用靜脈導管且有相關臨床癥狀的患者要增加血培養的送檢套數，最好同時對導管進行培養。

討 論

隨著近年來提倡雙套血培養的送檢，我院雙套血培養的送檢率逐年提高，2010—2011年我院雙套血培養送檢率已達71.2%，說明臨床醫師也逐漸認識到雙套血培養在提高血流感染檢出率和鑒別污染中的價值。對雙套血培養陽性結果和分離菌種類分布分析認為，CNS、不發酵糖革蘭陰性桿菌的單次陽性結果不能有效的鑒別分離菌是否污染，雙次陽性結果對診斷血流感染的臨床意義較高；單套血培養會造成血流感染中某些病原菌的漏檢，雙套或多套血培養能提高此類病原菌的檢出率。

大量研究證明，血培養的污染菌大多是皮膚表面的正常菌群，血培養中分離到的CNS被認為是污染［6-8］。隨著侵襲性操作的增加，CNS引起的導管相關性血流感染也逐漸增多。我院2010—2011年數據顯示，CNS引起的血流感染共檢出30例，占雙套血培養的0.95%。CNS的污染率占雙套血培養的4.51%。通過對2010—2011年雙套血培養的結果分析，雙次陽性與單次陽性對鑒別CNS污染存在統計學差異，建議單次CNS結果應和臨床聯系后分析定植或污染，如判斷為污染則不需要進一步做藥敏試驗。由于不發酵糖革蘭陰性桿菌和其他分離菌的樣本量限制，不能進行有價值的統計學分析。

目前還沒有鑒別血培養病原菌和污染菌的金標準，實驗室結果結合臨床癥狀可能是目前最可靠的方案。除了增加血培養送檢套數，血培養陽性報告時間（TTP）被認為間接反映血流感染中的帶菌量，是能夠用于判斷血培養污染的一個指標。研究認為CNS的TTP和血液帶菌量的對數呈負相關，CNS血液帶菌量的多少與其是否為污染菌有關［9-12］，建議臨床和實驗室在鑒別血培養污染時應結合TTP結果。

［1］ Pittet D，Tarara D，Wenzel RP.Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients.Excess length of stay，extra-costs and attributable mortality［J］.JAMA，1994，271（20）：1598-1601.

［2］ Vandijck DM，Depaemelaere M，Labeau SO，et al.Daily cost of antimicrobial therapy in patient s with Intensive Care Unitacquired，laboratory-confirmed bloodstream infection［J］.Int J Antimicrob Agents，2008，31（2）：161-165.

［3］ Weinstein MP.Blood culture contamination：Persisting problems and partial progress［J］.J Clin Microbiol，2003，41（6）：2275-2278.

［4］ Everts RJ，Vinson EN，Adholla PO，et al.Contamination of catheter-drawn blood cultures［J］.J Clin Microbiol，2001，39（9）：3393-3394.

［5］ Suetens C，Morales I，Savey A，et al.European surveillance of ICU-acquired infections （HELICS-ICU ）：methods and main results［J］.J Hosp Infect，2007，65（Suppl 2）：171-173.

［6］ 徐修禮，楊春龍，樊新，等.血培養標本中病原菌分布及其耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（10）：1456-1459.

［7］ 王進，肖永紅.2006—2007年Mohnarin血流感染病原菌構成及耐藥性［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（9）：1238-1242.

［8］ Richter SS，Beekmann SE，Croco DJ，et al.Minimizing the workup of blood culture contaminants：Implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm［J］.J Clin Microbiol，2002，40（7）：2437-2444.

［9］ Haimi-Cohem Y，Vellozzi EM，Rubin LG.Initial concentration ofStaphylococcusepidermidisin simulated pediatric blood cultures correlates with time to positive results with the automated，continuously monitored BACTEC blood culture system［J］.J Clin Microbiol，2002，40（3）：898-901.

［10］ St Geme JW 3rd，Bell LM，Baumgart S，et al.Distinguishing sepsis from blood culture contamination in young infants with blood cultures growing coagulase-negative staphylococci［J］.Pediatrics，1990，86（2）：157-162.

［11］ Phillips SE，Bradley JS.Bacteremia detected by lysis direct plating in a neonatal intensive care unit［J］.J Clin Microbiol，1990，28（1）：1-4.

［12］ Ruderman JW，Morgan MA，Klein AH.Quantitative blood cultures in the diagnosis of sepsis in infants with umbilical and Broviac catheters［J］.J Pediatr，1988，112（5）：748-751.

［13］ Mirrett SM，Weinstein MP，Reimer LG，et al.Relevance of the number of positive bottles in determining clinical significance of coagulase-negative staphylococci in blood cultures［J］.J Clin Microbiol，2001，39（9）：3279-3281.

Value of duplicate blood cultures in identifying bloodstream infection and discriminating contamination

WANGJianqiang，TANGJin，ZHUANGYihui，CHENYu，GAOFeng. （ClinicalLaboratory，ShanghaiSixthPeople′sHospital，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200233，China）

ObjectiveTo evaluate the utility of duplicate blood cultures in identifying bloodstream infection and discriminating contamination.MethodsThe results of duplicate cultures during 2010-2011 were analyzed in terms of single or double positive findings.The ability of discriminating contamination was compared between single and double positive cultures.ResultsDuplicate blood cultures were conducted for 3 151 blood samples in our hospital during the period from 2010 through 2011，about 71.2%of all the blood cultures in these two years.There were 483（15.33%）positive cultures，including double-positive for 192 samples（192／3 151，6.09%），single-positive for 291（9.23%，291／3 151）samples.ConclusionsDuplicate blood cultures can improve the detection of bloodstream infection and discrimination of contamination.Duplicate blood cultures should be recommended for identifying bloodstream infection.

duplicate blood culture； bloodstream infection； detection

R446.5

A

1009-7708（2012）06-0440-03

上海交通大學附屬第六人民醫院檢驗科，上海200233。

王堅鏹（1972—），男，主管技師，學士，主要從事細菌檢驗及藥敏檢測。

高鋒，E-mail：gao3507＠126.com。

2012-04-24

·綜述·