312例小兒重型手足口病臨床治療及分析

易冬玲，李繼科

(成都市傳染病醫院：1.傳染兒科；2.中醫藥研究室，成都 610061)

手足口病是由多種腸道病毒引起的以手、足、口腔等部位皰疹伴或不伴發熱為主要特征的一種急性傳染病，以柯薩奇A組16(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見[1]。多發生于嬰幼兒，多數為輕癥，預后較好，但少數患兒可并發中樞神經系統損害，若未得到及時治療，可引起循環衰竭、神經源性肺水腫，病情進展迅速，病死率高[2-3]。近年來，該病發病率及危重病例數呈上升趨勢，本院為成都市定點收治重型手足口病的醫療機構， 2011年1月至12月共收治重型手足口病患兒共312例，現對其臨床治療情況進行總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科室2011年1月至12月住院的312例重型手足口病患兒的臨床資料。所有病例均符合衛生部頒發的《 手足口病診療指南(2010年版)》[4]手足口病的診斷，同時滿足手足口病重型診斷標準，均不滿足手足口病危重型診斷標準。本組312例，其中男197例(63%)，女115例(37%)，男女比為1.7∶1。年齡3個月至6歲，病程1～9 d。

1.2手足口病重型、危重型診斷標準 手足口病重型：手足口病患兒出現神經系統受累表現。如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動；肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 手足口病危重型：手足口病患兒出現下列情況之一，(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；(3)休克等循環功能不全表現。

1.3統計學處理 采用統計軟件SPSS19.0進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，兩兩比較采用Bonferroni法；多個樣本間的均數比較采用方差分析，兩兩比較用LSD法；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療與轉歸 所有患兒均給予抗病毒藥物、退熱對癥治療；合并呼吸道感染且外周血中性粒細胞比例明顯增高、CRP增高提示合并細菌感染的患兒合理應用抗生素；出現心肌損害、肝功能異常的患兒給予護心、保肝藥物；均給予控制顱內高壓：20%甘露醇5 mL/kg,每6～8 小時一次，根據病情漸減量，共3～7 d；糖皮質激素：地塞米松0.3 mg/次，每12小時一次，根據病情漸減量，共2～5 d；部分患兒使用靜脈注射免疫球蛋白:總量0.4～2 g/kg，共1～3 d；部分患兒使用米力農50 μg/kg靜脈緩推后予維持量0.25～0.75 μg·kg-1·min-1持續靜脈滴入，共1～3 d。住院時間為4～13 d,平均6.1 d，均痊愈出院。

2.2不同劑量丙種球蛋白(IVIG)的療效比較 本組病例共84例應用IVIG，根據應用劑量的不同分為組1、組2，未應用的為組3，見表1。發現組1、組2、組3在神經系統表現消退時間、發熱消退時間、出院時間方面比較，差異無統計學意義。因本組312例病兒神經系統表現絕大部分出現精神差(99.0%)、驚跳(95.8%)，僅部分出現嘔吐(38.5%)、肢體抖動(30.1%)、嗜睡(10.6%)，少部分出現頭痛(8.3%)，較少出現驚厥(2.2%)，所以把臨床表現驚跳、精神差作為神經系統表現的分析因素。組1、組2、組3臨床表現比較見表2，發現組1、組2、組3在年齡、病程、發熱、驚跳、嘔吐、精神差、心率、血壓方面，比較差異無統計學意義，在血糖、白細胞方面比較差異有統計學意義，但組1和組2之間比較差異無統計學意義，見表2。

表1 不同劑量IVIG治療效果比較

表2 各組臨床表現比較

3 討 論

手足口病出現神經系統受累表現即為重型手足口病[4]，大多數為EV71感染，表現為精神差、嗜睡、易驚、譫妄,頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙，無力或急性弛緩性麻痹、驚厥，體征可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失，腦脊液可為無菌性腦炎表現。目前，對手足口病無特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白，因此，對重型手足口病的治療應及時采取對癥支持治療為主的綜合治療。白科等[5]認為顱內高壓為重癥手足口病臨床表現及病情進展的根源及促進因素，其治療重點為降低顱內高壓。甘露醇是目前臨床上最常用的高滲透性利尿劑，它能降低顱壓，通過高滲透性的脫水作用減少腦組織含水量，從而達到減輕腦水腫、降低顱壓的目的。腎上腺皮質激素可改善和調整血-腦屏障功能與降低血管通透性，改善微循環，有利于腦血管的自身調節，對血管源性腦水腫療效較好。一般認為地塞米松降顱內壓作用較強[6]，水鈉潴留的不良反應較弱，屬本類藥物的首選藥。地塞米松能提高人體的應激能力，穩定溶酶體膜使水和電解質向組織間滲透減少，調節下丘腦功能，減少醛固酮及抗利尿激素的分泌，增加腎血流量和腎小球的濾過能力。李慧等[7]認為，地塞米松能通過降低腦組織毛細血管的通透性，增加水通道蛋白4 (AQP-4)表達，從而達到治療血管源性腦水腫的目的。本組312例病兒均應用甘露醇、地塞米松以積極控制顱內壓，同時限制液體入量，給予60%～80%生理需要量。

手足口病少數患兒病情進展迅速，病死率高。死亡的主要原因是腦干腦炎和肺水腫[8-10]，細胞因子和趨化因子造成腦干腦炎和全身炎癥反應，腦干腦炎導致血管舒縮功能失調，交感神經興奮，血管收縮[11]，外周血管阻力升高，導致左心負荷過重，收縮力減弱，心功能下降。因此，在重型手足口病的治療過程中，強心、控制血壓也很重要。米力農具有選擇性抑制磷酸二酯酶的作用，為非兒茶酚胺類的正性肌力藥，其有強心、降壓、利尿、抗炎作用：加強心肌收縮力，改善心室舒張功能，擴張血管降低體循環和肺循環阻力，使心臟的前、后負荷降低，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，減輕心室重塑；通過擴張腎臟入球小動脈增加腎小球濾過率及通過增強心功能以增加腎臟有效循環血量,增強利尿作用，也可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性,達到利尿作用；抑制免疫細胞產生細胞因子,抑制白介素等炎性因子，具有抗炎癥反應的作用。因此，有作者認為[11]，重型手足口病患兒一旦出現血壓增高，應早期使用米力農。本組病例中有132例出現血壓增高，對其中38例高于正常血壓20%以上的患兒使用米力農，血壓、心率下降滿意。

IVIG含有廣譜抗病毒、細菌或其他病原體的IgG抗體；另外，免疫球蛋白的獨特型和獨特型抗體能形成復雜的免疫網絡，所以具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用；IVIG可通過多個途徑調節免疫應答，封閉了巨噬細胞Fc受體，抑制了炎癥介質釋放，減輕炎癥反應；大劑量IVIG可提高血漿膠體滲透壓，降低顱內壓；能中和病毒，增強中性粒細胞的趨化、吞噬和殺病原體功能；促進髓鞘形成；IVIG的應用也同時減少激素使用后免疫降低所帶來的感染合并癥[12]。本組312例中有84例使用IVIG，分別給予不同劑量，兩組在神經系統表現消退時間、發熱消退時間、出院時間方面比較差異無統計學意義，提示較小劑量IVIG與較大劑量IVIG在重型手足口病的治療中能達到相同的臨床效果，同時能減輕家長經濟負擔。84例使用IVIG的患兒與228例未使用IVIG的患兒在血糖、血白細胞明顯增高上差異有統計學意義，提示本文使用IVIG的患兒可能較未使用IVIG的患兒病情更重，亦提示大部分重型手足口病可不使用IVIG。有研究認為[13]，重癥手足口病患兒中高血糖、WBC升高與急性遲緩性癱瘓共同構成發生肺水腫的高危因素，其中高血糖尤為突出，也有研究認為，高血糖、WBC升高是自主神經功能失調的表現之一[14]。楊凌等[15]認為，臨床應用IVIG治療手足口病并中樞神經系統感染的療效尚缺乏大量樣本隨機和對照研究，但研究表明細胞免疫參與了EV71感染相關性肺水腫的發病機制，而IVIG對細胞因子的產生有調節作用，因此，雖然2011年中國衛生部手足口病臨床專家組制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[16]指出：手足口病第2期不建議常規使用IVIG，但作者認為在血糖、血白細胞明顯增高時可酌情應用，以避免循環障礙甚至神經源性肺水腫的發生，推薦劑量為1 g/kg，分1～2次應用。重型手足口病重在早期診斷，及時治療，本組病例治療效果滿意，均痊愈出院，平均住院時間為6.1 d，無1例轉為危重型，提示重型手足口病只要及時治療則預后良好。

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[4]衛生部衛生廳．衛生部辦公廳關于印發《手足口病診療指南(2010年版)》的通知．(2010-04-21)．http：//baike．baidu．com/view/3531357．htm

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