閉孔疝11例臨床診治分析

侯明強,楊 樺,張朝軍,楊學林,胡倫海

(1.貴州省習水縣人民醫院普外科 564600；2.第三軍醫大學新橋醫院普外科，重慶 400037)

閉孔疝是一種比較少見的疝，它通常發生在消瘦的老年多產婦女。女性發病率大約是男性的9倍，因為女性骨盆較男性大，并且其閉孔橫徑相應較大。消瘦、慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水，以及老年患者脊柱后側凸是本病的危險因素。本文收集貴州省習水縣人民醫院普外科2000年1月至2011年4月收治的11例閉孔疝患者病歷資料,均采用環形荷包縫合修補疝囊內口術式治療，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月至2011年4月貴州省習水縣人民醫院普外科共收治閉孔疝患者11例,全部為女性，年齡67～79歲，平均(73.8±3.2)歲。發病至入院平均時間為(32.6±25.7)h。患者體型均消瘦，平均體質量為(41.5±2.3)kg。11例患者平均生育4胎(3～6胎)。11例患者中3例有便秘病史，1例有間斷腹痛病史，1例有膽囊切除病史。閉孔疝均發生在右側。1例患者嵌頓部位為回盲部，同時合并闌尾炎；1例嵌頓部位為小腸系膜；9例嵌頓部位為回腸，均為單側疝，其中Ritcher疝7例，腸管壞死穿孔合并腹膜炎1例，1例有膈下游離氣體征，1例有右下腹積膿。腸管局部壞死2例。

1.2方法

1.2.1診斷方法 閉孔疝患者多發生在老年多產婦女，其體型消瘦，盆底筋膜比較松弛，往往有便秘等病史，常常以右大腿疼痛起病，隨之出現腹痛，腹脹、嘔吐、停止排便等腸梗阻癥狀，本組患者中以大腿疼痛起病4例，腹痛5例，腹脹3例，嘔吐2例，發熱1例。查體：腹膨隆，患者下腹部壓痛，Howship-Romberg征(H-R征)陽性4例。CT表現：腸梗阻,空回腸腸管擴張、積液；在閉孔外肌和恥骨肌之間可見疝囊；閉孔疝絞窄時,可見腸壁增厚、水腫,增強掃描強化減弱，腹腔可見積液，本組CT檢查8例，7例陽性。典型病例CT圖像，見圖1。

圖1 閉孔疝CT影像學表現

1.2.2治療方法 11例患者均采用手術治療，其中7例采用腹腔鏡下腸管復位后荷包縫合修補疝囊內口；另外4例患者均行剖腹探查荷包縫合修補疝囊內口，其中1例發生小腸節段壞死病例同時行壞死腸段切除、小腸端端吻合術；1例合并闌尾炎患者行回盲部還納后同時切除闌尾；2例嵌頓部位小腸壁局部壞死穿孔，行小腸穿孔修補術。對合并彌漫性腹膜炎患者均行右下腹腔引流術。

2 結 果

11例患者中術前確診8例(72.7%)，誤診為闌尾炎1例，闌尾周圍膿腫1例，胃腸穿孔1例，8例并發腸梗阻，住院時間為7～21 d，其中剖腹探查荷包縫合修補疝囊內口者平均住院時間為(17.5±4.5)d，腹腔鏡下腸管復位后荷包縫合修補疝囊內口者為(9.0±1.4)d。11例患者手術后全部治愈出院。術后隨訪3～5年未見復發。

3 討 論

閉孔疝是一種比較少見的疝，有學者在1724年首先描述了此病,1851年有學者成功為此病患者施行閉孔疝修補術[1],國外文獻據報道閉孔疝僅占全部疝的0.05%～0.40%[2]。它通常發生于消瘦的老年多產婦女。女性發病率大約是男性的9倍(本組未見男性病例，原因與樣本數較少有關)，因為女性骨盆較男性大，并且其閉孔橫徑相應較大，多次妊娠也是女性較男性較多的另一主要原因。消瘦是閉孔疝發生的又一危險因素，因為消瘦患者閉孔管內缺乏脂肪組織，導致閉孔管間隙增大，增加了閉孔疝的發病風險[3]。另外慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水等能增加腹內壓力，以及老年患者脊柱后側凸可以導致腹膜松弛也是本病的危險因素。本病多發生于右側，是因為左側有乙狀結腸可能覆蓋左閉孔,防止了閉孔疝的發生[4]。

H-R征是指閉孔神經受壓導致患者大腿內側疼痛，有時放射至髖部，屈曲大腿常可緩解疼痛，伸直、內收或向內旋轉可加重疼痛。H-R征是閉孔疝的特有體征，但僅有15%～50%的患者出現該項體征陽性[5]。本文僅有4例患者具有H-R征陽性體征。因本病少見，臨床醫師對本病認識不足，往往患者出現該體征時被誤認為老年骨性關節炎所致,從而未進一步檢查，也是誤診的另一主要原因。此外,該病易導致腸梗阻，其腹部癥狀越來越重，也會掩蓋了該項體征。因此，H-R征不能作為閉孔疝的診斷標準。臨床上常常需影像學檢查協助診斷，包括普通腹部平片、彩超、鋇灌腸以及CT檢查。據報道超聲是診斷已經造成腸梗阻的閉孔疝的可靠方法[6]，也有報道稱鋇灌腸能清楚顯示疝囊。本文CT檢查8例，7例陽性，因此認為CT檢查是診斷閉孔疝的最可靠手段。據報道其診斷率可達到100%[7]，但本組也存在CT漏診病例(1例)，可能與放射科醫師對該病認識不足有關。臨床上遇到診斷不明確的完全性腸梗阻時需及時行剖腹探查，閉孔疝嵌頓多數為回腸，但也有盲腸和腸系膜嵌頓病例，本文各有1例。本組1例患者嵌頓部位腸管破裂出現膈下游離氣體，被誤診為普通胃腸穿孔行剖腹探查，術中得到證實，行腸切除，腸修補以及環形荷包縫合修補疝囊內口得以治愈。也有因右下腹疼痛為主訴患者被誤診為闌尾炎、闌尾周圍膿腫病例，雖然出現誤診，但術中探查后均易得到確診。需值得注意的是，臨床遇到術前診斷為闌尾炎合并腸梗阻的病例，術中未見闌尾炎癥時需警惕此病，以免誤診。對于沒有明顯腹膜炎并且腹脹較輕的確診病例，本文采用腹腔鏡下腸管復位、環形荷包縫合修補疝囊內口的手術方法。該方法操作簡單，只需在腹腔內將閉孔疝疝囊口環形荷包縫扎一周即可。腹腔鏡具有術后疼痛輕、恢復快、切口較小及術后腸粘連輕等優點。但因本病病例較少，并且往往腸梗阻癥狀較重，阻礙了腹腔鏡技術的廣泛開展。曾有用肋軟骨、肌瓣充填，以及采用縫合閉孔內口的方法來治療閉孔疝的報道[8-9]，但因創傷較大，易損傷閉孔神經及血管而不值得推薦。國外也有在腹腔鏡下用聚丙烯補片修補的方法來治療閉孔疝[10-11]。但操作相對較復雜，臨床開展具有一定難度。事實上，腹腔鏡下只需環形荷包縫合修補疝囊內口即可獲得較滿意療效，即使是剖腹探查病例也可以采用此方法治療。本組11例患者術后恢復良好，經隨訪無復發病例。

綜上所述，閉孔疝是一種少見的疾病，易誤診。通常發生于老年多產婦女，臨床醫生應注意H-R征的出現，及時完善CT檢查，盡早確診。對于該病目前主張早期手術治療，環形荷包縫合修補疝囊內口具有可行性，其中腹腔鏡下環形荷包縫合修補疝囊內口是比較有前景的治療方法，值得推廣。

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