建立醫事仲裁前置制度的必要性和可行性探索*

張利彬，蒲 川

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會發展研究中心 400016)

我國醫療糾紛解決方式主要包括訴訟、協商、行政調解、第三方調解等方式，但這些解決方式各有利弊，尚不能完全滿足公平、公正、妥善、快捷解決醫療糾紛的要求，因此，將仲裁制度引入到醫療糾紛的處理機制中并構建醫事仲裁前置制度，將是我國醫療糾紛解決機制的重要完善和補充，具有積極和重要的意義。

1 醫事仲裁前置制度的理論構想

1.1醫事仲裁前置制度概要 醫事仲裁是指醫療糾紛當事人雙方將醫療糾紛交由醫事仲裁機構審理，并由該仲裁機構作出對醫療糾紛各方具有約束力的裁決。醫事仲裁前置制度是指根據法律的規定，醫療糾紛進入民事訴訟程序前必須進行仲裁的一種法律程序和制度。仲裁前置程序的特點是“依法仲裁、先裁后審、一裁二審”，即在提起民事訴訟之前必須先進行仲裁，對仲裁結果不服可以提起訴訟。

1.2醫事仲裁前置制度在醫療糾紛處理中的流程 我國建立醫事仲裁前置制度后，醫療糾紛的解決方式包括民事訴訟和非訴訟解決方式(alternative dispute resolution ADR)，ADR包括協商、行政調解、第三方調解和醫事仲裁。發生醫療糾紛之后，醫患雙方可以通過協商；不愿協商或者協商不成的，可以申請行政調解或第三方調解；不愿調解或者調解不成的，可以向醫療機構所轄區醫事仲裁委員會申請仲裁；對仲裁不服的，可以向人民法院提起民事訴訟。鑒于醫患雙方發生糾紛后，患方往往不通過正常渠道解決問題，醫方則束手無策,常常處于被動狀態，因此在程序設計中應允許醫療糾紛的任何一方皆有權申請行政調解、第三方調解、醫事仲裁或者依照強制仲裁的程序提起民事訴訟[1]。

2 建立醫事仲裁前置制度的必要性和可行性分析

2.1建立醫事仲裁前置制度優化現行醫療糾紛處理模式

2.1.1當前醫療糾紛形勢 我國正處于社會轉型期，社會矛盾較為突出，醫患關系緊張，發生醫療糾紛后，由于種種原因，普通的糾紛常常釀成醫院暴力事件，影響社會穩定，“醫鬧”就是醫療糾紛現狀產生的怪胎。據衛生部統計資料顯示，2006年全國“醫鬧”事件共發生10 248件，到2009年上升為16 448件，2010年則升至17 243件。在一項調查中，96%的受訪醫生表示其所在醫院發生過“醫鬧”，認為醫院正常工作受到嚴重干擾，正常醫療活動也受到影響。有90%的受訪醫生呼吁盡快立法保護“行醫權”。有的“醫鬧”事件甚至上升成為了惡性殺人事件[2]。醫療糾紛現狀主要表現在如下方面：(1)醫療糾紛的數量增多，涉及范圍廣；(2)以經濟賠償為主要訴求的處于主導地位，患方的索賠金額越來越高；(3)患方“暴力維權”多于 “理性維權”，很多地區出現“職業醫鬧”。發生醫療爭議后，部分患者不通過合法途徑“理性維權”，往往采取非法的“暴力維權”方式，輕則糾纏醫務人員、上訪，個別激進的患者或自發或在“職業醫鬧”的“出謀劃策”下聚眾鬧事，沖擊醫院，打砸醫院財物，傷害醫護人員，嚴重的導致醫療機構被迫歇業[3]，以此迫使醫療機構與其“私了”，“給錢買平安”。這種畸形的現象在全國各地愈演愈烈，已經成為影響醫療事業良性發展和正常執業的重要障礙，同時也是影響社會和諧安定的重要因素[4]。作者認為，屢現“暴力維權”的原因主要為：(1)我國法治不健全，現有法制環境對“暴力維權者”起到的威懾效果不夠；(2)患方為獲取高額“賠償”，有目的的采取暴力手段脅迫醫院就范；(3)現有醫療糾紛解決途徑不暢，效率不高，不能高效、公正的處理醫療糾紛，部分患方被迫“私力救濟”。

2.1.2當前醫療糾紛解決方式 2002年施行的《醫療事故處理條例》對醫療糾紛解決設定了3種形式，即協商、行政調解和民事訴訟。隨著社會經濟的發展，群眾法制意識和健康期望值的提高，加之國家在醫療糾紛的法律上采用二元制的模式，醫療糾紛并沒有如政府設想的趨于和諧和穩定，爭議雙方反而容易走向高度對抗的地步，導致醫患關系極為緊張，“醫院暴力”事件層出不窮。為緩和這種現狀，各地不斷探索新的醫療糾紛解決模式，尤以浙江省寧波市首推的醫療糾紛第三方調解機制，即“寧波解法”受到全國各地的推崇，并迅速在全國推廣開來。目前醫療糾紛解決主流模式有協商、行政調解、第三方調解和訴訟，呈“四足鼎立”之勢。(1)協商。協商具有快捷、省時、靈活的特點，受到醫療糾紛雙方特別是患方的歡迎。但由于協商不對醫療事件定性和判定負責，僅依靠醫患雙方自愿達成合意，患方很容易形成醫院不賠償就誓不罷休，采取糾纏、暴力威脅等手段逼迫醫療機構“私了”反而成了“高效、高回報的最佳之選”的思想，這樣客觀上助長了“醫鬧”的歪風；同時協商也容易助長醫療機構“花錢買平安”的風氣，導致國有資產流失；對于存在重大過錯的醫療機構，“協商解決”為其用金錢掩蓋責任提供了“合法”的渠道。因此，不規范或非平等地位的協商反而會將醫療糾紛的處置引入無序的狀態。(2)行政調解。由衛生行政部門作為第三方組織醫療爭議雙方進行調解，在一定程度上避免了自行協商的某些弊端，對醫療糾紛的處理起到了一些作用。但由于衛生行政部門與醫療機構千絲萬縷的關系、行政色彩濃厚等缺陷，目前已逐漸淡出醫療糾紛處理的平臺。(3)第三方調解。由獨立于醫療機構和患者的第三方機構組織，引導醫療糾紛雙方協商、談判，將爭議雙方引導在一個平等對話、深度溝通的平臺，對化解或解決醫療糾紛有積極作用。但有學者認為第三方調解機制存在無法判定醫療過錯責任、有的調解員在調解中不論醫方過錯與否皆建議“醫院息事寧人”結案等弊端，同時也有人認為第三方調解，糾紛是解決了，并不代表醫患糾紛會減少，這種做法好比用了止痛劑，痛是不痛了，但是醫療糾紛的源頭還是沒解決[5]。(4)民事訴訟。訴訟被視為社會正義的最后一道防線，民事訴訟“以事實為依據，以法律為準繩”，是最具正義性和公平性的糾紛處理方式。但由于醫療糾紛往往涉及復雜的專業技術問題，法官通常需要依靠鑒定等方式來判斷醫療糾紛雙方當事人的權利義務關系，因此醫療糾紛訴訟往往會耗費大量的人力、財力和物力。同時，民事訴訟“以公開審理為原則，以不公開審理為例外”，公開審理醫療糾紛案件不利于保護患者的隱私。面對當前嚴峻醫患關系的形勢，我國尚沒有一套真正意義上的高效、公正的醫療糾紛解決方式，因此建立醫事仲裁前置制度將是彌補其他醫療糾紛解決方式弊端，緩和醫患矛盾的重要手段。

2.2借鑒國外醫事仲裁制度成功經驗 醫療糾紛是一個全球性的問題，在世界各國和地區均普遍存在。經濟發達國家法制完備，通過長期的探索，建立起了適合本國國情的醫療糾紛處理機制，醫事仲裁作為重要醫療糾紛處理方式受到青睞，有些地區施行了強制仲裁制度。在美國，1973年加州衛生署、教育署和福利署發布了一個聯合報告，指出為了有效控制醫療保險費用和醫療訴訟費用，主張用仲裁處理醫療糾紛。該報告指出了醫事仲裁的數個優點：(1)訴請能更快被處理；(2)證人和他們的法律顧問能節省漫長的訴訟時間；(3)由一個核心人物(仲裁員)作出裁決；(4)專門性的證據法規則可能被放寬；(5)裁決具有很強的強制性；(6)案件審理可以不用在法庭壓抑的氣氛下進行[6]。1975年加州《醫療損害賠償法案》(Medical Injury Compensation Reform Act,MICRA)出臺。MICRA的第1 295節規定了醫療糾紛的強制仲裁前置，即在醫療合同中附有強制仲裁協議，無論患者或家屬是否簽署協議，醫院均可以提起仲裁,強制仲裁協議被放在醫療合同的最前面，具有排除法院訴訟的效力。隨著ADR在美國的推廣，醫事仲裁得到迅速的發展，截止2006年底，美國共有38個州通過了醫事仲裁方面的法案，其中阿拉斯加、維吉尼亞等21個州為非強制仲裁，加州、紐約等17個州為強制仲裁，還有個別州為強制仲裁與自愿仲裁相結合的模式[7]。馬薩諸塞州實行強制醫事仲裁制度，該州法律要求所有的醫療過失訴訟都必須首先經過一個由法官、律師和醫生所組成的仲裁小組審查，審查的主要內容是“是否存在責任或者判斷損傷是否由醫療過失造成”。當事人不服仲裁裁決可以提起訴訟，但法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。該種裁決一般不具有終局效力，醫療糾紛任何一方如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將重新對案件進行審理。新澤西州實行的強制仲裁與自愿仲裁相結合的模式，該州按照一定的標準來確定采用強制仲裁或可以采取自愿仲裁。對醫療侵權金額高于20 000美元的當事人可以自愿選擇仲裁或者訴訟方式解決爭議，低于20 000美元的采取先仲裁后訴訟的強制仲裁模式。美國實行的醫事仲裁制度，是一種公平、高效的法律補救措施，已經成為醫療侵權行為爭端解決的重要工具，受到當地廣泛歡迎，通過調解或仲裁解決的醫療糾紛案件的比例達到85%[8]。

2.3我國勞動爭議強制仲裁模式為國內仲裁前置制度提供了重要借鑒 我國《仲裁法》已經施行了16年，在勞動爭議仲裁、合同糾紛仲裁、人事爭議仲裁、體育仲裁等方面積累了豐富的經驗。特別是在《勞動爭議調解仲裁法》頒布實施后，對勞動爭議實行強制仲裁制度，公正及時的解決勞動爭議，對保護當事人合法權益，促進勞動關系和諧穩定起到了積極的作用，同時勞動爭議調解仲裁制度和運作方式也為醫事仲裁前置制度提供了重要的借鑒。

2.4醫事仲裁前置制度具有的優勢 (1)醫事仲裁前置制度能第一時間將醫療爭議轉移到有效的平臺。醫事仲裁前置程序能夠第一時間將醫療糾紛從醫療機構轉移到醫事調解和仲裁的平臺上，仲裁員作為第三方對醫患雙方當事人進行調解和裁判，避免了醫患雙方的直接沖突，緩和了醫患矛盾的緊張氛圍，有利于公平、公正、方便、便捷的處理醫療糾紛。(2)醫事仲裁高度專業性、靈活性是公平、高效解決醫療爭議的有效保障。醫學是專業性、技術性極強的科學，醫療行為受醫療對象、醫療環境、醫療技術條件等多種因素的影響，判斷醫療行為的過錯責任是一個復雜的、專業的問題，而醫事仲裁機構的仲裁員恰恰是具有醫學、法醫學、藥學、醫療管理、法律等方面的專家，由專家審理醫療糾紛案件，能夠從制度上保證醫事仲裁的專業性和權威性，在程序上也可以避免訴訟中不斷鑒定的環節，節約了訴訟成本和時間。同時，醫事仲裁形式靈活，程序簡單，同民事訴訟相比，在專業性、時效性、經濟性等多方面有很大優勢，這些優勢不僅能保障仲裁的公正性和客觀性，同時也節省醫療糾紛當事人在時間、金錢等方面的成本，體現了公平、高效解決醫療糾紛的特點[9]。(3)醫事仲裁前置制度緩解法院審案壓力，包含極大公平和效益價值。我國法院能夠審理醫療糾紛的資源是稀缺的，近年來人民法院受理的案件較往年大幅增加，法官工作量大，導致諸多案件久審不決，從而引發新的矛盾，如2011年9月發生的王寶洺砍傷北京同仁醫院耳鼻喉科主任徐文教授的慘劇，其重要原因就是“法院審案3年而案件無進展”[10]。前置程序的效益價值就是要把這種稀缺資源用于難以解決的醫療專業性問題，能夠極大的緩解法院審案的壓力，即使仲裁后當事人提起訴訟，有了仲裁審理的相應資料，法院審理亦相對容易，如仲裁結果可以作為法院審理此案件的專業證據，既減輕了法院的負擔，又使審判的公平得到一定的保證，從而使稀缺資源的使用取得較大的收益。審理結果的公平性提高，也證明有限的司法成本取得了更大的收益，同時實現了公平和效益價值[11]。

2.5醫事仲裁前置制度更適合我國國情 我國建立醫事仲裁制度采用任意仲裁還是采用與勞動爭議類似的仲裁前置制度，在學術界存在較大的爭議。一些學者支持采取任意仲裁制度，認為協議仲裁、一裁終局是仲裁的核心原則，若實行仲裁前置則剝奪了當事人“意志自由”、有違當事人的意思自治，同時在某種程度上剝奪了當事人的“訴權”[12]。作者認為，由于當前我國社會和人民群眾法制意識不強、法律意識不高，建立強制性與自治性相結合的醫事仲裁前置制度符合我國當前國情，將更適合我國醫事仲裁模式，理由如下：(1)醫療糾紛往往涉及復雜的專業技術問題，法律專家和醫學等專家組成的醫事仲裁庭恰恰是評判醫療過失行為以及所應承擔法律責任的最好平臺，具有高效、經濟、專業等諸多優點，應在法律政策上推廣醫事仲裁。(2)現階段人民群眾法制意識不強，陌生的醫事仲裁制度可能削弱民眾對其的認知和認可度，通過醫事仲裁強制制度，對醫療糾紛進行強制仲裁，人們親身實踐和體會醫事仲裁機制，逐步了解醫事仲裁對于處理醫療糾紛的作用和優勢，使人們對醫事仲裁“從懷疑到認可，從抗拒到接受”。(3)現階段與醫事仲裁相配套的法律法規尚不完善，醫事仲裁機構也缺乏相關的經驗，如果按照任意仲裁的設計理念，實行一裁終局，醫療糾紛當事人可能“喪失其他司法救濟途徑”，這樣會影響當事人選擇醫事仲裁的積極性，客觀上可能導致醫事仲裁流于形式。(4)在任意仲裁模式下，仲裁的啟動有賴于醫療糾紛當事人雙方對醫事仲裁的合意選擇。現實情況下，發生醫療糾紛后，患方往往通過各種途徑和手段(包括非正常手段，如沖擊、打砸、威脅醫院和醫務人員)達到迫使醫院妥協，以便獲得高額經濟賠償的目的，而醫方對此往往束手無策，從而處于被動狀態，因此，糾紛雙方很難達成共同提出仲裁申請的意愿，結果會使醫事仲裁“叫好不叫座”[13]。

3 我國建立醫事仲裁前置制度存在的主要障礙

3.1當前我國仲裁立法限制了醫療糾紛的可仲裁性 就醫療糾紛的可仲裁性，學術界一般認為，醫療糾紛是以損害賠償為主要訴求的民事權益爭議，醫方和患方具有同等的民事法律地位，其法律性質是違約責任和侵權責任的競合，醫方由于過失或過錯造成醫療損害之事實,在法律上就同時構成了一般意義上的侵權責任和醫療服務合同的違約責任[14],因此在患方以賠償為目的要求醫療機構承擔違約責任的情況下，醫療糾紛符合《仲裁法》規定的可仲裁范圍，即“平等主體的公民、法人和其他組織之間發生的合同糾紛和其他財產權益糾紛”[15]。但是對不涉及財產賠償的醫療侵權糾紛是否可以仲裁,則存在是否合法。如患方以醫療機構侵害其隱私權、名譽權等，僅要求醫療機構“停止侵害、賠禮道歉”的侵權之訴則不屬于《仲裁法》定義的“其他財產權益糾紛”，不具有可仲裁性。同時，醫療侵權責任之訴是排斥在《仲裁法》可仲裁事項之外的，而在現實情況中，患者一方出于對可期待利益最大化的追求，通常會主張侵權之訴，而罕有主張違約之訴的，因此若要將醫療糾紛進行仲裁只能選擇違約之訴，這樣將會嚴重侵害患方的權益，同時也失去了醫事仲裁的現實可操作性[16]。

3.2醫事仲裁前置制度的法理可行性問題 醫事仲裁前置制度在設計上的顯著特點是“強制仲裁、先裁后審、一裁二審”。而在我國現行法律制度中，除了勞動爭議和農業集體經濟組織內部的農業承包合同糾紛的仲裁法律另行規定之外，我國《仲裁法》規定了仲裁必須符合“自愿仲裁、協議仲裁、一裁終局”的原則，“法院受理醫療糾紛案件前必須經過仲裁”亦無程序法的規定。因此醫事仲裁前置制度有悖于法律的規定，若要構建醫事仲裁前置制度，則必須進行專門的醫事仲裁立法。

4 司法建議

構建醫事仲裁前置制度首先需要國家立法的支撐，持續推進和發展醫事仲裁制度需要司法體制的不斷完善，作者對此有如下司法建議：(1)明確醫療糾紛的可仲裁性和仲裁范圍。作者在前文中就我國立法對醫事仲裁的限制進行了闡述，因此要構建醫事仲裁制度，必須消除爭議，在立法層面，可以通過修改《仲裁法》或制定諸如《醫事仲裁法》的特別法來明確醫療糾紛的可仲裁性，放開仲裁范圍和法律關系的選擇，確立醫事仲裁的合法地位。(2)確立醫事仲裁前置程序。構建醫事仲裁前置制度最大的法理障礙是仲裁前置程序的法理依據問題，這個問題必須通過國家立法方能確立其合法性，建議國家制定《醫事仲裁法》明確規定醫療糾紛處置的程序方法，確立“強制性與自治性相結合的復合型醫事仲裁機制”。(3)建立和完善多元化的醫療糾紛處理機制。醫療糾紛的解決以行業性或專門性解決機制為佳，如醫療糾紛的第三方調解機制、醫事仲裁制度等對公正、妥善解決醫療糾紛起到了積極和重要的作用，因此構建醫事仲裁前置制度，還必須強調醫事仲裁制度同其他醫療糾紛解決方式的有效協調與和諧共存的問題，建立和完善多元化的醫療糾紛處理機制。參照勞動爭議的處理流程和機制，可以設立《醫事仲裁法》或《醫事調解仲裁法》，確立醫療糾紛“調解-仲裁-訴訟”的主線，有效發揮調解、仲裁的優勢[17]。

5 結 語

醫事仲裁前置制度在國外取得了廣泛的認可和接受，為醫療糾紛的處置帶來了新鮮的血液。在我國當前緊張的醫患關系、法制建設和群眾普及欠缺的形勢下，構建醫事仲裁前置制度是可行之術，也是有益的嘗試。作者呼吁相關部門和學術界積極調研，盡早通過立法建立醫事仲裁前置制度。

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