40例硬膜外分娩鎮痛對新生兒的影響

于 芳，牛秀敏，韓凌霄，史海霞，吳 桃

(1.天津醫科大學總醫院婦產科 300052；2.武警醫學院附屬醫院婦產科，天津 300162)

分娩是千百年來人類繁衍后代的過程，而產痛又是分娩過程中每一位孕婦不得不面對的生理過程，產痛的強烈程度因人而異，但總體來說，約有超過半數的孕婦在產程中感受到劇烈疼痛，并引起一系列應激反應，可引發或加重圍生期并發癥，還有許多孕婦因對產痛的恐懼及臨產后難以承受產痛煎熬放棄陰道分娩而選擇剖宮產，已成為我國部分地區剖宮產率不斷飆升的重要因素之一。近年來，隨著醫療服務模式的改變，人們生活質量的提高，分娩鎮痛已成為現代文明產科的標志。硬膜外分娩鎮痛因其神經阻滯完善、鎮痛效果確切，在發達國家已成為醫療機構常規提供的人性化分娩服務形式[1-3]。但在我國，由于人們擔心其對產程及胎兒可能產生不良影響，硬膜外分娩鎮痛仍未能推廣實施，本文就硬膜外分娩鎮痛對產程及分娩結局的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6～12月天津醫科大學總醫院及武警醫學院附屬醫院產科住院待分娩孕婦80例，均為初孕婦，年齡19～38歲，平均(27.27±4.27)歲，孕37～41+6 d周，平均(39.68±1.17)周，所有孕婦臨產前行產科B超、骨盆外測量及陰道檢查，評估頭盆關系，符合經陰道分娩條件者，排除硬膜外麻醉禁忌證、相關藥物過敏史，無內、外科合并癥及產科嚴重并發癥者納入本次研究。患者入選后隨機分為對照組及觀察組，其中觀察組40例，與孕婦及家屬充分溝通，并簽署麻醉志愿書，確定其臨產后，施行硬膜外麻醉分娩鎮痛，嚴密觀察產程進展并給予常規的處理；對照組40例，確定臨產后，嚴密觀察產程進展并給予常規相應的處理[4]。兩組孕婦年齡、體質量、妊娠時間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1硬膜外鎮痛法 觀察組孕婦確定臨產后，且難以耐受產痛要求分娩鎮痛時，按常規于L2～3行硬膜外穿刺，穿刺針成功進入硬膜外腔后向頭側置管4 cm，回抽無血及腦脊液，固定硬膜外導管，注入2%利多卡因3 mL ，觀察5 min，無蛛網膜下腔阻滯和局麻藥中毒癥狀后，給予1.5%利多卡因3～5 mL，控制麻醉平面在T10以下，接電子鎮痛泵，藥物為0.1%羅派卡因與2 μg/mL 芬太尼混合液，根據患者體質量不同，將背景劑量設為6～10 mL/h，自控式鎮痛(PCA)劑量為每次3 mL，鎖定時間15 min，理想的劑量控制在視覺模擬疼痛量表(VAS)評分5分以下[4]。隨時測試鎮痛平面、疼痛程度，測試運動神經阻滯分級及監測生命體征，并進行持續胎心監護，鼓勵孕婦休息及下床活動，以利于產程的進展和胎先露的下降，產后拔除硬膜外導管。

1.2.2VAS評分法 行硬膜外麻醉后利用VAS對孕婦進行疼痛評分，具體方法是在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自身感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，將其數值進行記錄，進行鎮痛效果分析。

1.2.3鎮痛不全的藥物追加方法 在分娩鎮痛過程中，若出現鎮痛不全，孕婦疼痛VAS評分大于5分，檢查硬膜外導管輸注通暢，確認無麻醉中毒癥狀，麻醉平面在T10以下，可追加1.5%的利多卡因3～5 mL，5～10 min后再次測試鎮痛平面、疼痛程度，麻醉滿意后連接麻醉泵，調整背景劑量。

1.2.4產程中觀察指標 產程以心電監護儀持續監測孕婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；留置導尿管觀察尿量及形狀；持續胎心監護儀監測胎心和宮縮；隨時觀察并記錄孕婦疼痛程度、自覺癥狀及各產程時間；記錄兩組孕婦的分娩及助娩方式、新生兒體質量及Apgar評分等。

2 結 果

2.1兩組孕婦產前一般情況比較 兩組孕婦年齡、孕周、身高、體質量指數、疼痛等級、血壓、心率及胎心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05) 見表1。

2.2兩組孕婦活躍晚期宮縮疼痛程度及各項監護指標比較 觀察組孕婦疼痛VAS評分、收縮壓及活躍晚期心率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組孕婦舒張壓及胎兒心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組孕婦分娩方式及新生兒窒息發生率比較 觀察組與對照組比較，縮宮素使用率明顯增高，但剖宮產率明顯降低，其差異有統計學意義(P<0．05)；兩組間器械助產、新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義(P>0．05)(表3)。觀察組與對照組孕婦新生兒評分分別為(9.20±0.92)、(9.10±1.08)分，其差異無統計學意義(t=0.58，P=0.56)。

表1 兩組孕婦產前一般情況比較±s，n=40)

表2 兩組孕婦活躍晚期宮縮疼痛程度及各項監護指標比較±s)

表3 兩組孕婦分娩結局比較[n(%)]

3 討 論

3.1分娩疼痛對母兒的影響 胎兒娩出的過程是子宮收縮、宮頸管消退、宮口擴張、胎兒先露部下降、胎兒娩出等一系列生理變化的過程。而這些生理過程中子宮、宮頸的牽拉及產道的擠壓和擴張勢必會造成疼痛。隨著生活水平的提高，孕婦對分娩舒適度的要求越來越高，很多孕婦甚至因對產痛的恐懼及臨產后難以承受產痛煎熬而主動選擇剖宮產，已成為我國部分地區剖宮產率不斷飆升的人為因素之一[5-6]。臨產后多數孕婦的精神狀態處于高度緊張、恐懼和焦慮之中，增加了孕婦對疼痛的敏感度，約有超過半數甚至高達90%的孕婦在臨產過程中會感受到劇烈疼痛，劇烈的產痛可引起一系列病理、生理變化，母親體內兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素、內啡肽分泌增加，導致心率加快、血壓增高、子宮平滑肌收縮功能紊亂、子宮動脈受壓，可使宮口擴張緩慢、產程延長，增加難產概率；同時子宮胎盤血流量減少、胎盤物質交換受阻、胎兒宮內供血供氧不足，引發胎兒缺氧，增加了胎兒窘迫及新生兒窒息的發生；孕婦換氣過度，致呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，影響胎盤供氧；副交感神經反射可能導致孕婦大量出汗、惡心、嘔吐，使孕婦脫水，發生孕婦及胎兒酸中毒等。嚴重的產痛引發的不良反應可能會影響正常的陰道分娩，甚至威脅到胎兒及新生兒的安全[7-9]。

3.2硬膜外分娩鎮痛對孕婦的影響 人類一直在追求怎樣才能讓孕婦安全、無痛苦地度過分娩過程，但由于許多鎮痛藥物對孕婦及胎兒可能產生不良影響而限制了分娩鎮痛方法的廣泛應用。硬膜外分娩鎮痛方法因其神經阻滯完善、鎮痛效果確切，在發達國家已成為醫療機構常規提供的人性化分娩服務形式[2，10]。但在我國，由于人們擔心其對產程及胎兒可能產生不良影響，硬膜外分娩鎮痛仍未能推廣實施。硬膜外自控鎮痛泵(PCEA)鎮痛技術的原理為通過椎管內持續輸注局麻藥物及鎮痛藥物阻斷支配子宮的感覺神經，進入母親血液循環的藥量很小，可以最小的麻醉劑量達到分娩鎮痛的目的。本文以鹽酸利多卡因作為硬膜外穿刺的試驗量用藥，因其屬于酰胺類局麻藥，彌散起效較快，半衰期90 min，麻醉阻滯效果好，藥物的濃度、劑量與麻醉的完善程度及范圍成正比，有明顯的中樞性鎮痛和抗心律失常作用，而中樞毒性和心臟毒性明顯低于其他局麻藥，也有利于保證孕婦的安全；作為硬膜外持續輸注用藥的羅哌卡因是新型長效氨基酚胺類局麻藥，具有對心血管系統和中樞神經系統毒性低，感覺、運動阻滯分離明顯，特別在低濃度時更能表現感覺和運動神經阻滯分離的特點，而芬太尼為阿片類藥物，少量芬太尼配合應用于PCEA可減少羅哌卡因的用量，在增加鎮痛作用的同時，不增強肌松效應，因此，孕婦正常活動不受限制，仍能感覺到宮縮的存在，在保證鎮痛效果和孕婦舒適度的同時有利于孕婦主動配合分娩及提高安全性。本結果表明，采用PCEA鎮痛技術，其孕婦疼痛程度顯著低于對照組。

3.3分娩鎮痛方法對新生兒的影響 本結果表明采用PCEA鎮痛技術的孕婦雖然縮宮素的使用率增加，但兩組間新生兒評分及新生兒窒息發生率差異無統計學意義。這是硬膜外分娩鎮痛后由于腹部脹痛及肛門墜漲等感覺減輕或消失，孕婦自動屏氣用力的作用減弱或消失，為避免出現第二產程延長等產程異常，常常需要使用縮宮素干預[6]。但其所用的麻醉藥物用量低且不易通過胎盤，對胎兒和新生兒不會造成呼吸抑制及其他不良影響，而且，硬膜外分娩鎮痛可減少孕婦體內兒茶酚胺等應激產物的釋放，使子宮動脈松弛，胎盤血流量增加，而改善胎盤物質交換，避免胎兒宮內缺氧及胎兒窘迫的發生[7]，因此，經硬膜外分娩鎮痛后雖增加了縮宮素干預率，但可使更多的孕婦進入第二產程并經陰道分娩，且新生兒窒息的發生率并不增加。

總之，硬膜外分娩鎮痛方法可以安全、有效地減輕孕婦在分娩過程中所承受的身體和心理上的痛苦；雖然有可能增加縮宮素的應用，但孕婦陰道分娩的比例升高，對新生兒結局無不良影響，值得臨床推廣應用。但由于在操作時程序比較繁瑣，硬膜外阻滯鎮痛仍有麻醉劑過敏、麻醉意外等風險，在整個分娩過程中需要助產士、產科醫生與麻醉科醫生共同監護、監測及處理相應情況，使更多的孕婦真正的享有安全、優質的分娩服務。

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