ERCP在62例PCS診斷和治療中的應用

楊均萍，楊衛東，張亞冰

(重慶市中醫院普通外科 400011)

膽囊切除術后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)泛指部分膽囊切除術后患者出現的腹痛、腹脹、消化不良、膽道感染、膽道梗阻等癥狀，隨著內鏡診療技術的發展，內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)的應用使PCS診治效率得到大幅提高[1-2]，本院2004年1月至2011年12月共收治PCS患者62例，均行ERCP診斷性膽道造影，并針對不同病因予以相應ERCP治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2004年1月至2011年12月收治的PCS患者62例(僅統計術前診斷為膽囊結石、膽囊炎而行單純膽囊切除術的患者，不包括術前合并其他膽胰疾病的患者)。男29例(46.77%)，女33例(53.23%)；年齡26～72歲，平均(51.0±2.2)歲。發病時間為術后3 d至21年。(1)PCS癥狀表現：慢性右上腹疼痛37例(59.68%)，急性上腹部疼痛14例(22.58%)，黃疸12例(19.35%)，發熱12例(19.35%)，其他癥狀有腹脹、食欲缺乏、乏力等。(2)手術方式：腹腔鏡膽囊切除術(LC)52例(83.87%)，開腹膽囊切除術7例(11.29%)，LC中轉開腹膽囊切除術3例(4.84%)。(3)影像學資料：所有患者入院后均復查B超，其中膽總管結石11例，殘留膽囊管過長并發結石3例，膽總管良性狹窄1例；所有患者行CT檢查，發現膽總管結石23例，殘留膽囊管過長并發結石3例，十二指腸乳頭旁憩室2例，膽總管良性狹窄1例；16例曾行磁共振膽胰管造影(MRCP)，發現膽總管結石8例，殘留膽囊管過長并發結石1例，十二指腸乳頭旁憩室1例；3例曾行多層螺旋CT三維膽道成像(MSCTC)，發現膽總管結石1例，十二指腸乳頭旁憩室1例。

1.2方法 檢查前患者禁食、禁飲6 h，肌內注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg，靜脈注射山莨菪堿10 mg，咽部以2%利多卡因噴灑麻醉，術中監測心率、血壓、血氧飽和度。采用日本Olympus公司JF-240型電子十二指腸鏡，KD-210Q電切刀、KD-10Q針型切開刀，TG22、23Q取石網籃及BML-4Q碎石器等。患者取左側臥位，直視下進鏡，仔細觀察食道、胃、十二指腸以排除上消化道病變，對乳頭腫大懷疑占位病變者取活檢，轉俯臥位插管，以25%泛影葡胺造影，明確PCS病因后對適應指征者行內鏡治療(內鏡治療指征為膽總管結石、十二指腸乳頭狹窄、Oddi′s括約肌功能障礙、除外組織缺損的膽總管良性狹窄、十二指腸乳頭腫瘤[3-4])。插管困難及壺腹部結石嵌頓者以針刀預切開，膽總管結石直徑小于1.5 cm者直接以網籃取石，直徑大于或等于1.5 cm者機械碎石后網籃取石，泥沙樣結石采用取石球囊，可能殘留結石者行內鏡鼻膽管引流術(ENBD)，十二指腸乳頭旁憩室并發膽總管結石行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)取石，十二指腸乳頭狹窄或Oddi′s括約肌功能障礙者行EST或內鏡十二指腸乳頭球囊擴張術(EPBD)，除外組織缺損的膽總管良性狹窄者行內鏡膽道支架內引流術(ERBD)，十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除活檢。

2 結 果

2.1ERCP診斷結果 全組62例，膽道顯影60例(96.77%)，插管未成功2例，其中十二指腸乳頭狹窄、十二指腸憩室內乳頭各1例。60例顯影病例中3例肝外膽管顯影良好而肝內顯影不滿意，1例肝內外顯影均不滿意。PCS病因分別為膽總管結石39例(62.90%)，殘留膽囊管過長并發結石7例(11.29%)，十二指腸乳頭狹窄/Oddi′s括約肌功能障礙6例(9.68%)，十二指腸乳頭旁憩室/憩室內乳頭4例(6.45%)，膽總管良性狹窄2例(3.23%)，十二指腸乳頭腫瘤1例(1.61%)。診斷性ERCP與其他影像學方法比較，見表1。

表1 診斷性ERCP與其他影像學方法比較[n(%)]

2.2ERCP治療效果 全組接受治療性ERCP患者50例(80.65%)，施行內鏡治療65例次；EST取石41例次，成功38例次(92.68%)，其中十二指乳頭旁憩室并發結石2例次，失敗3例次，其中十二指腸乳頭結石嵌頓2例次，膽總管結石過多1例次；ENBD 15例次，EST 4例次，ERBD 2例次，EPBD 2例次，內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除1例次，均獲得成功。3例EST取石失敗、7例殘留膽囊管過長并發結石及1例十二指腸乳頭旁憩室、1例憩室內乳頭擇期行開腹手術。

2.3并發癥 全組并發癥8例(12.90%)，其中胰腺炎2例(3.23%)，一過性高淀粉酶血癥5例(8.06%)，上消化道出血1例(1.61%)，對癥治療后均緩解，未發生消化道穿孔、膽道感染等與內鏡操作相關的嚴重并發癥。

2.4隨訪 接受內鏡治療的50例中，隨訪46例(92.00%)，時間3～12個月，臨床癥狀完全緩解43例(93.48%)。

3 討 論

PCS系膽囊切除術后出現的腹痛、腹脹、消化不良、膽道感染、膽道梗阻等癥狀的統稱，亦曾有學者提出“膽道運動失調”(Biliary dyskinesia)、“膽道術后綜合征”等概念[5]。隨著醫療技術進步和病例資料積累，對PCS的認識逐漸深化，目前認為PCS是多病因影響的一組癥候群，有廣義和狹義之分，廣義PCS包括各種病因所致PCS，而狹義PCS僅局限于無明確器質性病變的PCS，故又名膽囊切除術后膽道功能障礙(PCBD)[6]。據統計PCS發病率約為10%～30%，發病時間為膽囊切除術后2 d至25年[6-7]，病因可分為膽系因素、手術因素、膽系外因素等，可由精神刺激、飲酒、高脂飲食等因素誘發[5]。

PCS病因復雜性的特點決定了檢查方法的多樣性和較高的漏診率及誤診率，常規實驗室檢查因特異性較低往往不能滿足診斷需要，B超因簡便易行，通常作為首選檢查，但在腸道積氣、肥胖等因素干擾下靈敏度不高[8]，CT對膽系切面和周圍結構成像較滿意，但對膽道梗阻和十二指腸壺腹周圍病變的病因診斷不能提供有效支持，MSCTC的應用受限于膽紅素水平和肝功能且對十二指腸乳頭水腫、狹窄的判別特異性較低[9]，MRCP在十二指腸乳頭及壺腹病變的檢查中空間分辨率、清晰度、敏感性均較低，且對設備、操作人員水平要求較高。1968年McCune等[10]首次報道ERCP技術，40余年來，隨著該項技術不斷發展和廣泛應用，ERCP已成為膽胰疾病診斷的金標準。在本組62例PCS的病因診斷中，ERCP靈敏度(96.77%)高于B超(24.19%)、CT(48.39%)，本研究認為ERCP在PCS病因診斷中的優勢為：(1)診斷膽道和胰腺疾病的高靈敏度和低誤診率，靈敏度100%，特異度95.2%[11]，X線圖像能清楚顯示膽胰管形態的改變，對結石、腫瘤、先天性變異等疾病作出準確定位，能發現殘留膽囊管過長、膽道狹窄等常規檢查易漏診者，且在直視下能清晰辨別十二指腸乳頭及其周圍病變(如狹窄、憩室、潰瘍等)；(2)可明確有無膽道損傷、出血、膽漏等手術因素；(3)通過對食道、胃、十二指腸的觀察可與部分膽系外因素相鑒別(如食管裂孔疝、消化性潰瘍、上消化道惡性腫瘤等)；(4)可采集膽汁、胰液等消化液及病變組織行生化檢驗和病理檢查，以輔助診斷。

PCS作為一組病因復雜的癥候群實際涵括多種獨立疾病，治療原則為去除病灶、通暢膽流、控制感染、恢復膽道和胃腸道功能[11]，傳統治療方式有非手術治療和手術治療，非手術治療適應證窄，傳統手術治療方式創傷大。1974年Kaiwai等[12]首次報道EST治療膽管結石，1983年Starizu等[13]首次報道EPBD治療膽管和十二指腸乳頭狹窄，從此ERCP開始廣泛應用于膽胰疾病的治療。本組接受治療性ERCP患者50例(80.65%)，施行內鏡治療65例次，除外3例次EST取石失敗，其余治療均獲得成功，其中臨床癥狀完全緩解者43例(93.48%)。本研究認為ERCP在PCS治療中的優勢為：(1)較傳統手術安全性高、生理干擾輕、恢復周期短、并發癥少(7.92%)[3]；(2)PCS最常見的病因為膽胰疾病，其中膽總管結石發病率最高[14-15]，本組62.90%，大多適應ERCP治療指征；(3)ERCP不僅為開腹手術提供必要的影像資料，也可通過姑息性治療為開腹手術爭取時間和條件。

ERCP應用于PCS病因診斷和治療可大幅提高診治效率，診斷性ERCP是明確PCS病因的重要手段，治療性ERCP是符合指征的PCS患者的首選治療方法。

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