核素全身骨顯像在腎細胞癌患者術后隨訪中的應用價值*

張建華，王榮福，范 巖，付占立，張旭初，廖栩鶴，邸麗娟，郭鳳琴，王彥福

(北京大學第一醫院核醫學科，北京 100034)

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡稱腎癌，發生率占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。除肺臟以外，骨骼是腎癌第二常見的轉移部位。腎癌骨轉移多為溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓壓迫等并發癥。因此，早期發現腎癌骨轉移具有非常重要的臨床意義。本研究旨在探討核素全身骨顯像在腎癌患者術后隨訪中的應用價值，并分析骨轉移發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月至2011年1月，選擇臨床懷疑骨轉移或已確診骨轉移進行隨訪來本科進行核素全身骨顯像的腎癌術后患者共157例，其中，男116例，女41例；年齡29～80歲，平均(56.2 ± 11.6)歲。

1.2方法

1.2.1觀察指標及分組 ≤50歲組54例，>50歲組103例。腎透明細胞癌組127例，非透明細胞癌組共30例(包括腎混合細胞癌10例，腎肉瘤樣細胞癌3例，腎顆粒樣細胞癌1例，囊性腎癌4例，乳頭狀癌5例，嫌色細胞癌3例，集合管癌3例，黏液小管狀和梭形細胞癌1例)。腫瘤G分級為G1(18例)+G2(77例)組95例，G3(61例)+G4(1例)組62例；PT分期為PT1(58例)+PT2(39例)組97例，PT3組60例。主訴有骨痛者59例，無骨痛者98例。

1.2.2顯像劑和設備 骨顯像的顯像劑99Tcm-亞甲基二磷酸鹽(methylene diphos phonate,MDP)由原子高科股份有限公司和北京森科醫藥有限公司提供，放化純度大于95%。顯像設備為Philips Vertex plus EPIC MCD雙探頭單光子發射型計算機斷層儀(single photon emission computed tomography,SPECT)和GE MPR單探頭SPECT。

1.2.3顯像方法及判斷標準 靜脈注射99Tcm-MDP 925 MBq 3 h后進行前位及后位全身顯像，采用低能高分辨準直器，采集速度15 cm/min。骨顯像圖像均由2位以上有經驗的核醫學科醫師共同閱片。骨轉移診斷標準：(1) 骨顯像中骨骼出現多發、散在分布的放射性濃聚或缺損病灶，并可排除良性骨病所致者[1]；(2) 骨顯像出現異常濃聚或缺損病灶，病灶術后或活檢病理證實轉移；(3)骨顯像出現異常濃聚或缺損病灶，X線、CT、MRI、18F-FDG 代謝顯像或3～12個月后復查骨顯像亦支持轉移。以上具備一條即診斷為骨轉移。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。單因素分析采用Kaplan-Meier法，并進行Log-Rank test檢驗，多因素分析采用Cox 比例風險回歸模型，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1骨顯像結果 157例患者，共計行術后骨顯像652次，每例患者骨顯像次數為2～12次，隨訪時間為術后3～130個月。發生骨轉移者55例(35%)，多發轉移者42例(76%，42/55)， 如典型患者，男，48歲，右腎癌術后10個月，全身骨顯像示右第9后肋點狀放射性濃聚灶(圖1a)，X射線骨片未見異常，建議密切隨訪；術后22個月骨顯像隨訪示右第7、8、9后肋及左股骨骨轉移(圖1b)。單發轉移者13例(24%，13/55)。其中單發病灶發生部位分別為腰椎(4例)、髖臼(3例)、股骨(2例)、胸骨(1例)、肋骨(1例)、髂骨(1例)及跟骨(1例)。骨顯像中轉移灶表現為放射性濃聚者35例，如典型患者，男，54歲，左腎癌術后4個月，骨顯像示胸9椎體放射性濃聚灶(圖2a箭頭所示)，隔日CT示胸9椎體溶骨性骨轉移(圖2b)；表現為放射性濃聚伴放射性缺損者15例；表現為放射性缺損者5例。骨轉移發生的部位依次為骨盆(27/55)、腰椎(21/55)、肋骨(20/55)、股骨(18/55)、胸椎(14/55)、顱骨(8/55)、肱骨(6/55)、肩胛骨(5/55)、胸骨(3/55)、脛骨(3/55)及跟骨(2/55)。

a:右第9后肋點狀放射性濃聚灶；b:右第7、8、9后肋及左股骨骨轉移。

2.2患者性別、年齡與骨轉移的關系 55例骨轉移中，男45例(45/116)，女10例(10/41)，男、女骨轉移發生率4.5∶1.0，單因素分析顯示，女與男1、3、5年骨轉移的發生率分別為(20±5)%、(35±4)%、(55±8)%與(27±6)%、(53±7)%、(61±8)%，兩組比較差異無統計學意義(P=0.18)，性別非骨轉移發生的影響因素。所有骨轉移中，≤50歲組18例(18/54)，>50歲組37例(37/103)，單因素分析顯示，≤50歲組與大于50歲組1、3、5年骨轉移的發生率分別為(21±6)%、(30±5)%、(54±7)%與(22±7)%、(45±7)%、(59±9)%，兩組比較差異無統計學意義(P=0.630 0)，年齡非骨轉移發生的影響因素。

a:胸9椎體放射性濃聚灶；b:胸9椎體溶骨性骨轉移。

2.3腎癌病理類型與骨轉移的關系 55例發生骨轉移中，腎透明細胞癌44例(44/127)，混合型3例(3/10)，顆粒型1例(1/1)，囊性腎癌2例(2/4)分別于術后24、26個月發生骨轉移，乳頭狀癌3例(3/5)，集合管癌2例(2/3)。單因素分析顯示，腎透明細胞癌組與非透明細胞癌組1、3、5年骨轉移的發生率分別為(15±7)%、(31±10)%、(49±14)%與(22±7)%、(45±7)%、(59±9)%，兩組比較差異無統計學意義(P=0.350 0)，病理類型非骨轉移發生的影響因素。

圖3 骨轉移發生率與腫瘤PT分期的關系

2.4腎癌病理分級、病理分期與骨轉移的關系 55例骨轉移患者，G1級4例(4/18)，G2級25(25/77)例，G3級26(26/61)例。單因素分析表明，G1+G2組與G3+G4組1、3、5年骨轉移的發生率分別為(17±4)%、(28±5)%、(51±9)%與(25±6)%、(51±8)%、(60±9)%，兩組比較差異無統計學意義(P=0.290 0)，G分級非骨轉移發生的影響因素。在所有的骨轉移患者中，PT1期16例(16/58)，PT2期12例(12/39)，PT3期27例(27/60)，PT1+PT2期組與PT3期組1、3、5年骨轉移的發生率分別為(15±4)%、(30±6)%、(46±8)%與(29±6)%、(52±8)%、(69±10)%， 兩組比較差異有統計學意義(P=0.008 7)，見圖3。故PT分期是骨轉移發生的影響因素。

2.5疼痛與骨轉移的關系 55例患者中，有骨痛者42例(42/59)，無骨痛者13例(13/98)，有骨痛患者和無骨痛患者1、3、5年骨轉移的發生率分別為(35±6)%、(67±7)%、(81±6)%和(11±3)%、(16±4)%、(21±7)%， 二者比較差異有統計學意義(P=0.000 0)，見圖4。故疼痛是骨轉移發生的影響因素。

2.6多因素分析結果 多因素分析表明，疼痛(P=0.000 0)、PT分期(P=0.040 0)是骨轉移發生的影響因素，而性別(P=0.193 0)、年齡(P=0.808 0)、病理類型(P=0.132 0)及病理分級(P=0.595 0)非骨轉移發生的影響因素。

圖4 骨轉移發生率與骨痛的關系

3 討 論

腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，腎癌骨轉移的發生率在17%～50%[2-3]。早期腎癌患者手術后仍有20%～30%的患者發生骨轉移。本研究中，骨轉移的發生率為35%，與既往報道相似。

腎癌骨轉移發生部位主要見于中軸骨，且多發轉移常見，孤立性骨轉移病灶僅占1.4%～2.5%[4]。本研究孤立性骨轉移占24%，高于文獻報道，分析原因可能為本研究中患者多在手術后近期就進行了骨顯像且定期進行復查，能夠及時發現骨轉移灶。從單發病灶的部位看，轉移灶的發生多從血液循環較豐富的部位(如椎體、扁骨及長骨近端)開始。對于骨顯像中出現的單發異常放射性濃聚灶，在排除創傷、退行性骨關節病等良性骨病后，應進一步行MRI、正電子放射型斷層儀(positron emission tomography,PET)/CT或SPECT/CT顯像檢查或行骨顯像隨訪，以便早期發現骨轉移[5-9]。

腎癌骨轉移是否為患者生存預后差的影響因素目前尚有爭議[10-12]，但因腎癌骨轉移多為溶骨性轉移，可導致骨痛、骨折、骨髓壓迫等骨相關事件，致殘率高，嚴重影響患者的生活質量。腎癌骨轉移多為溶骨性改變的分子機制尚不清楚，有作者認為可能與某些可溶性因素激活了破骨細胞的活性有關[13]。本研究中，僅有5例患者骨轉移灶表現為放射性缺損，其余多數患者骨轉移灶表現為放射性濃聚或放射性濃聚伴缺損。而表現為放射性濃聚的腎癌骨轉移灶絕大多數本質上仍為溶骨性改變，分析這種影像表現的原因，可能是溶骨的范圍相對較小，并且病灶血流較為豐富，顯像劑仍可以較多地進入病灶，在骨顯像中表現為放射性濃聚區。

本研究結果顯示腎癌的病理分級、病理類型與骨轉移發生無明顯相關性，而單因素分析及多因素模型均顯示腎癌的病理分期是骨轉移發生的影響因素，這一結果與既往報道相同[9]。腎癌的生物學行為復雜，在本組資料中，低度惡性及早期的患者都有骨轉移的發生。2例囊性腎癌分別在術后24、46個月發現骨轉移，另有3例G1PT1早期腎癌患者分別在術后12、26、35個月發現骨轉移，其機制目前尚不清楚。因此，不能忽視對于惡性程度較低或分期較早的腎癌患者的隨訪。

骨痛是否與骨轉移相關目前尚有爭議[14-15]，本研究結果顯示骨痛與骨轉移的發生密切相關。典型的骨轉移疼痛發生緩慢，并隨時間延長疼痛逐漸加重。但有時表現為突發的骨痛(如椎體骨轉移時壓縮骨折)，疼痛也可以表現為放射性痛。如果疼痛部位在關節遠端，這種疼痛與骨轉移的相關性小，因為活性骨髓常位于骨骼的近端及中央部[8]。因此，只要患者有典型的骨痛，應及早進行骨顯像。

腎癌骨轉移常見于中軸骨，且多為溶骨性轉移，因此早期發現骨轉移對減少患者致殘率，提高患者生活質量有重要的臨床意義。骨顯像探測腎癌骨轉移灶敏感性高，腎癌病理分期或骨痛是骨轉移的影響因素，因此，病理分期較高、有骨痛的患者，應盡早進行骨顯像，以便早期發現骨轉移病灶，及時采取有效的治療。

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