火針療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效

蘇 敏 何希俊 (中山市中醫院康復科，廣東 中山 524800)

腦卒中后肩手綜合征(SHS)又稱反射交感神經性營養不良(RSD)，可以是原發的，也可由不同因素誘發〔1〕。SHS的發生多在病后1～3個月，發生率為12.5% ～70%〔2〕，是腦卒中后的難治兼夾癥，如早期不及時治療，病情惡性進展，將成為永久性患肢的功能障礙。現代康復治療雖然能較好地緩解SHS引起的疼痛和腫脹，改善關節活動度，但不能從根本上解除患者的痛苦。筆者在臨床實踐中發現，運用火針治療卒中SHS具有療效顯著、操作簡單、費用低、無副作用等優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為2010年10月至2011年10月在我院康復科住院的患者。采用1995年中國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》〔3〕的腦卒中診斷標準。SHS的評定標準參照KOZIN標準〔4〕，4項總分≥8分，并能排除腦卒中前即患有肩周炎、頸部疾病所致的肩部疼痛與丘腦病變引起的劇烈疼痛者。

1.2 方法

1.2.1 SHS分期 Ⅰ期：患側肩部疼痛，活動受限，同側手出現腫脹，以手背為甚，包括手指和掌指關節;手的顏色發生改變，出現發紅、皮溫上升等血管運動性改變;手指多呈伸直位、屈曲時受限，被動屈曲時引起劇痛。Ⅱ期：肩、手的自發痛和手的腫脹減輕或消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯、手指活動范圍日益受限，X線可見患者手骨質疏松樣改變。Ⅲ期：手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮，關節活動度喪失。

1.2.2 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準。②符合SHS診斷標準。③符合SHSⅠ期診斷標準。④年齡40～80歲，腦卒中發病6個月內，SHS評分≥8分。⑤生命體征穩定。⑥患者愿意接受治療，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并有嚴重內臟疾病，自控能力差，不能配合治療者。②1w內使用過止痛藥物。

1.2.4 脫落與剔除標準 ①試驗期間發生嚴重不良反應或特殊生理變化或其他意外事件，不宜繼續接受試驗者。②試驗期間病情不斷惡化，有可能發生危險而必須采取緊急措施者。③試驗期間患者不愿繼續接受治療者。

1.2.5 分組 采用簡單隨機方法，將受試者按1∶1原則分為兩組，符合入選標準者83例，其中火針治療組43例，男28例，女15例;年齡40～77〔平均(63.2±9.32)〕歲;病程33～172d，平均(71.3±31.24)d;其中腦出血8例，腦梗死35例。對照組40例，男26例，女14例，年齡40～74〔平均(62.2±9.63)〕歲;病程35～181d，平均(68.6±33.21)d;其中腦出血9例，腦梗死31例。兩組資料比較具有可比性(P＞0.05)。

1.2.6 基礎治療 按照卒中單元模式進行管理：①一般治療：保持呼吸道通暢，合理使用降壓藥，合理抗感染，糾正高血糖，對癥支持治療。②依照2010年版《中國腦血管病防治指南》，根據患者具體病情，給予相應的藥物治療。③心理治療：對有心理障礙的患者進行測評，然后進行心理及藥物治療。④健康教育：分別由醫生、責任護士、康復師進行健康宣教，采用多媒體、墻報、健康教育手冊、口頭宣教等形式。⑤中醫辨證施治：參照國家中醫藥管理局腦病急證協作組《中風病診斷與療效評定標準》〔5〕及《中醫內科學》〔6〕進行辨證施治。

1.2.7 火針治療 7d為1個療程，療程間休息2d，2w后評定。

1.2.7.1 治療組：(1)取穴：患側肩前、肩髑、肩貞、曲池、外關、八邪、水分、中脘。每次3～4穴。(2)針具：選用細鎢錳火針。(3)操作方法：刺前向患者解釋火針的感應，消除患者的恐懼心理。選取合適體位，所刺穴位充分暴露，碘伏常規消毒，采用火針快針法，在各穴行速刺、點刺，深度2～5mm。刺時要求火針在酒精燈上加熱至白亮，在穴位上施刺要求穩、準、快。每穴刺畢，助手用75%酒精棉球迅速按壓針孔，以減輕疼痛。隔日治療一次。(4)注意事項：①避免針刺后穴位沾水;②囑患者不要抓撓所刺穴位;③糖血病患者血糖控制不佳則禁止針刺。

1.2.7.2 對照組 (1)取穴：主穴：患側肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷。配穴：肩部疼痛明顯者加肩貞、肩前、臑俞;手指腫脹甚者加后溪、中渚、八邪。取穴標準按照國家經穴部位標準(GB90-12346)進行。(2)針具：華陀牌 φ 0.35mm×1.5寸不銹鋼針。(3)操作方法：75%酒精常規消毒后，根據具體穴位位置直刺，之后行小幅度提插捻轉，針刺以平補平瀉法，得氣后留針30min，留針時隔15min行針一次。每日治療1次。

1.2.8 臨床療效評定標準 ①疼痛與水腫分級評分：疼痛采用視覺模擬評分法(VAS);②上肢運動功能評定：采用改良的Fugl-Meyer(FMA)法;③SHS療效評定：根據《腦卒中的康復評定和治療》〔7〕結合SHS實際情況，制訂如下標準：顯效：關節水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮，上肢運動評分提高50%。有效：關節水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯，上肢運動評分提高25% ～49%。無效：癥狀、體征無明顯改善，關節活動功能明顯受限。肌肉萎縮逐漸加重，上肢運動評分提高＜25%。

1.3 統計學方法 應用SPSS15.0軟件進行分析，以±s表示，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用秩和或Riddit檢驗。

2 結果

兩組治療前后疼痛、水腫癥狀積分比較差異顯著(P＜0.05);兩組治療后疼痛、水腫癥狀積分比較差異顯著(P＜0.05)，見表1。說明治療后治療組疼痛、水腫癥狀積分改善優于對照組。兩組治療前后Fugl-meyer評分比較差異顯著(P＜0.05)，治療后兩組Fugl-meyer評分比較差異顯著(P＜0.05)，說明治療后治療組Fugl-meyer改善情況優于對照組。見表2。兩組總有效率差異顯著(P＜0.05)，說明治療組療法優于對照組。見表3。

表1 治療前后疼痛、水腫比較(±s)

表1 治療前后疼痛、水腫比較(±s)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對照組比較：2)P＜0.05，下表同

組別 n 上肢疼痛癥狀積分治療前 治療后上肢水腫程度積分治療前 治療后治療組 43 7.13±2.512.11±1.311)2)4.12±1.451.15±1.141)2)對照組 40 6.84±2.124.78±1.861)3.78±1.333.12±1.231)

表2 兩組患者治療前后Fugl-meyer評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后Fugl-meyer評分比較(±s)

組別 n 治療前 治療后治療組 43 6.12±3.23 19.34±7.561)2)對照組 40 5.92±4.12 12.56±4.751)

表3 兩組臨床療效比較(n)

3 討論

現代醫學對本病發病原因仍不十分清楚，創傷被認為是SHS的主要原因，約占30%〔8〕。交感神經-傳入神經耦聯形成惡性循環是較為公認的SHS的發病機制〔9〕。腦血管病急性發作影響運動中樞前方的血管運動中樞，使運動前區的皮質和皮質下結構或傳導束受損，血管運動神經麻痹，引發患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，末梢血流增加，產生局部組織營養障礙，從而出現肩關節周圍和手-腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引發脊髓中間神經的異常興奮性刺激，造成血管運動性異常的惡性循環。

本病屬祖國醫學筋痹范疇，病機多為本虛標實證。本虛責于肝腎不足、氣血虧虛，標實多為風、痰、瘀血、郁熱相因為患。由于風痰瘀血內阻經脈，不通則痛，因而出現患肢肩、肘、腕等關節疼痛，活動功能下降，“血不利則為水”，水性趨下，泛溢肌膚，故出現腕部及手指水腫。《靈樞·經筋》謂：“手陽明之筋，其病，肩不舉”。“足太陽之筋，其病，肩不舉”。遵守“經脈所過，主治所及”的治療原則，本文選取太陽、陽明、少陽經穴。取肩髎、肩髃、肩貞分別為手少陽經、手陽明經、手太陽經穴，肩前穴為經外奇穴，均為局部取穴，可疏通肩部經絡氣血，活血祛風止痛。中脘為祛痰要穴，水分為利濕要穴。二穴合用以理氣化痰除濕以消手臂腫脹，行氣止痛。

火針療法，源遠流長，《黃帝內經》即有“大針(即火針)”、“燔刺”、“焠刺”記載，具有針刺和灸法的雙重作用，能刺激穴位，增強人體的陽氣，激發經氣，調節臟腑機能，使寒濕去、郁結散、經絡通、氣血行而起到較好的療效，起到溫陽利水、通經止痛的作用，比直接灸更有優勢，且病人痛苦較小，療程更短，刺激均衡，效果穩定、可靠，作用時間持久。用熾熱的火針快速刺入粘連、變性、水腫的組織，可引起針體附近白細胞和巨噬細胞等免疫介質浸潤，加速局部血液微循環，從而促進病變組織的消除及水腫吸收，同時可刺激周圍健康組織的再生修復，有助機體功能恢復。

綜上所述，運用火針療法治療SHS，臨床療效肯定，取效甚捷，值得深入研究和臨床推廣。

1 Ribbes GM，Oosterhuis WP，van-Limbeek J，et al. Reflex sympathetic dystrophy： is the immune system involved〔J〕. Arch Phys Med Rehabl，1998;79(12)：1549.

2 王洪忠.實用中西醫結合偏癱康復學〔M〕.北京：中國醫藥科技出版社，1997：296.

3 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕. 中華神經科雜志，1996;29(6)：379.

4 Kozin FR yan LM，Carerra GF，et al.The reflex sympathetic dystrophy syndrome(RSDS)〔J〕.AmJMed，1981;70(1)：23-30.

5 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)〔J〕. 北京中醫藥大學學報，1996;19(1)：55-6.

6 王永炎.中醫內科學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，1997：124-32.

7 繆鴻石.腦卒中的康復評定與治療〔M〕.北京：華夏出版社，1996：149-50.

8 Braveman DL，Kern HB，Nagler W. Recurrent spontaneous hemarthrosis assoeiated with reflex sympathetic dystrophy〔J〕. Arch Phys Med Rehabl，1998;79(3)：339-42.

9 賈和平，金瑞林，李英杰.中風后肩手綜合征各期交感皮膚反應變化〔J〕. 中國疼痛醫學雜志，2003;9(3)：141-3.