無創正壓通氣在老年急性心肌梗死合并左心衰竭中的應用

蘭發定 周桂芝 (老河口市一醫院三內科，湖北 老河口 441800)

急性心肌梗死合并左心衰竭是心內科常見的急癥，以老年人多見。患者大多有多年的冠心病史，及時準確的診斷和合理治療對挽救患者生命、改善其生活質量有十分重要的作用。無創正壓通氣可以明顯改善呼吸功能障礙患者的通氣功能和換氣功能，在急癥患者的救治過程中發揮重要的作用〔1〕。本文評價無創正壓通氣在老年急性心肌梗死并左心衰竭中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～10月間我院心內科診治的老年急性心肌梗死并左心衰竭63例，其中男39例，女24例，年齡60～77〔平均(67.7±6.8)〕歲。所有患者均經臨床表現、心電圖、超聲心動圖、實驗室檢查確診，心功能分級Killip分級Ⅲ級37例，Ⅳ級26例。無自主呼吸、并發氣胸、存在嚴重心律失常、伴有血液系統疾患、急性炎癥者不在納入范圍中。根據治療方法的不同分為觀察組31例和對照組32例，兩組患者性別、年齡、病情及實驗室檢查無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規治療，包括高流量持續吸氧、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、應用嗎啡等鎮靜、洋地黃類藥物強心、呋塞米類利尿藥減輕心臟負荷、硝普鈉、硝酸甘油等藥物擴血管、抗心律失常藥物糾正心律失常等。密切監測患者生命體征，及時處理突發狀況。觀察組在常規治療的基礎上應用無創正壓通氣〔2〕，通氣儀器選擇BiPAP Vision呼吸機(美國偉康)，使用口鼻面罩無創正壓通氣，選擇壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣模式，PSV范圍12～18 cmH2O，PEEP范圍 4～10 cmH2O，調節氧濃度 35% ～40%，呼吸頻率16～20次/min，保持患者動脈氧飽和度(SaO2)90%以上。根據患者實際情況調整各參數，監測患者心率(HR)，呼吸頻率(RR)，血壓(BP)，氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)及SaO2等，通氣時間 2 h/次，3 ～4 次/d。

1.3 觀察指標 記錄并比較治療前后兩組患者HR、RR、BP、PaO2、PaCO2及SaO2等相關參數。比較兩組患者治療前及治療1W后心功能指標：心搏量(SV)、射血分數(EF)及中心靜脈壓(CVP)。檢測并比較兩組患者治療前、治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，數據采用±s表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后主要參數的比較 治療2 h后，兩組患者 pH、PaO2、PaCO2、SaO2、RR、HR、SBP 等參數均有不同程度的改善。觀察組患者 PaO2、PaCO2、SaO2、RR、HR、SBP 的改善程度優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后主要參數的比較(±s)

表1 兩組患者治療前后主要參數的比較(±s)

與對照組比較：1)P＜0.05;下表同

項目 觀察組(n=31)治療前 治療后對照組(n=32)治療前 治療后pH 7.22±0.39 7.38±0.67 7.22±0.86 7.37±0.83 PaO2(mmHg) 76.87±1.42 91.44±3.651) 77.65±1.83 84.78±4.89 PaCO2(mmHg) 41.56±5.85 31.67±5.751) 40.68±6.15 36.82±4.28 SaO2(%) 52.56±10.76 94.65±5.651) 53.19±9.57 85.73±6.27 RR(次/min) 38.78±9.67 21.65±3.681) 37.18±8.93 26.98±4.92 HR(次/min) 144.65±17.76 87.65±13.561)142.15±16.34 113.67±16.83 SBP(mmHg) 147.67±19.67114.45±14.861)146.53±17.18 129.87±15.29

2.2 兩組患者治療前后心功能指標的比較 治療1 w后，兩組患者SV、EF及CVP均有明顯恢復。與對照組相比，觀察組患者SV、EF及CVP的改善更加明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標的比較(±s)

項目 觀察組(n=31)治療前 治療1 w后對照組(n=32)治療前 治療1 w后SV(ml/次) 32.62±3.53 62.32±5.931)32.92±3.28 46.86±4.72 EF(%) 36.67±4.08 68.96±6.821) 35.82±3.95 48.62±5.13 CVP(mmH2O)186.67±17.65 93.86±8.761)183.25±18.13 132.17±12.87

2.3 兩組患者治療前、治療后N端腦鈉肽前體水平的比較

觀察組患者治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平均明顯低于治療前，且治療3 d后其水平顯著高于治療1 d后(P＜0.05)。與對照組相比，觀察組患者治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平降低更加明顯(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平的比較(pg/ml±s)

表3 兩組患者治療前、治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平的比較(pg/ml±s)

組別 n 治療前 治療1 d 治療3 d觀察組31 1 685.56±279.65 1 157.65±204.641)912.65±138.461)對照組32 1 645.45±286.56 1 527.65±264.76 1 353.76±209.76

3 討論

左心衰竭是心肌梗死常見的并發癥，患者病情危重，若不及時治療常有生命危險。由于大面積心肌缺血壞死，左心室收縮力及順應性降低，可發生心室室壁運動異常，與多種神經及體液因素共同作用，導致肺間質及肺泡內液體增多，引起肺水腫，增加肺通氣阻力，影響肺泡內氣體交換，對肺通氣及換氣功能有負性作用，使PaO2降低，PaCO2升高。低氧血癥能加重患者病情，形成惡性循環，嚴重影響患者治療效果〔3〕。

研究顯示，在積極治療心肌梗死、左心衰竭及其他并發癥的同時，改善患者通氣及換氣功能可以提高療效〔4〕。呼吸機輔助正壓通氣是臨床工作中常用的治療肺水腫及呼吸窘迫綜合征的通氣方法，由于氣管插管屬于有創操作，且能夠增加患者發生院內感染的概率，因此不作為首選方法。在實施了PSV+PEEP模式的無創正壓通氣后，氣道內壓力增加，可以有效改善肺順應性，使萎陷的肺泡重新擴張，增加肺殘氣量，使肺通氣功能及換氣功能明顯改善，增加血氧飽和度，改善低氧血癥狀態，并能夠促進CO2的排出而糾正呼吸性酸中毒〔5〕。無創正壓通氣的實施還可以促進肺泡及小氣道內水分向肺間質內轉移，進而回流至毛細血管內，減輕肺水腫，從而有利于心臟功能的改善〔6〕。另外，無創正壓通氣還可以減少呼吸肌做功，降低機體耗氧量。在無創正壓通氣的輔助下，更有利于抗心衰藥物及治療心肌梗死的藥物發揮藥效。并且，無創正壓通氣可以減輕患者痛苦，提高治療效果，減少治療費用，縮短住院時間〔7〕。

心房和心室是產生N端腦鈉肽前體的主要部位，在心力衰竭等情況下，由于心臟室壁張力增加時，N端腦鈉肽前體合成會增加。有學者指出，患者N端腦鈉肽前體水平與其心功能呈明顯負相關，其水平越高，患者預后越差，可以應用N端腦鈉肽前體水平來評價患者治療效果〔8〕。

綜上所述，無創正壓通氣在老年急性心肌梗死并左心衰竭的治療中，可以明顯改善患者心臟功能、肺通氣及換氣功能，并可以顯著降低N端腦鈉肽前體水平，具有較好的療效。

1 黃 歡，王其新，魏 瑛.無創正壓通氣在老年急性心肌梗死并發急性肺水腫中的應用〔J〕.實用老年醫學，2008;22(1)：40-2.

2 周建生，蔡 琴，郭 碹，等.無創血流動力學監測可用于對老年慢性心力衰竭患者心功能的評估〔J〕.心臟雜志，2008;20(1)：83-6.

3 陳 杰.無創正壓通氣輔助治療急性左心衰竭的臨床療效〔J〕.山東醫藥，2011;51(23)：56-7.

4 鄭惠鵬，陳榮昌，曾紅科，等.無創正壓通氣糾正急性呼吸性酸中毒的急診應用研究〔J〕.實用醫學雜志，2010;26(23)：4354-7.

5 黃 輝，王 玉.無創正壓通氣治療急性左心衰的療效評價〔J〕.中國醫藥指南，2009;7(7)：97.

6 米玉紅，劉 雙.無創通氣治療難治性心力衰竭時間觀察窗的選擇〔J〕. 臨床肺科雜志，2009;14(4)：446-9.

7 劉 東，李定武，張智喜.無創正壓通氣對急性左心衰竭患者血漿高敏肌鈣蛋白T水平的影響〔J〕.中國全科醫學，2011;14(17)：1908-10.

8 劉 澤，吳 軍，馮德光.血漿腦鈉肽對老年ICU綜合征并急性心功能不全的診斷價值〔J〕.廣東醫學，2009;30(11)：1695.