右美托咪啶用于門診宮腔鏡手術的有效性及安全性

陳磊，陳丹，祝卿，金秀玲，林麗娜

（溫州醫學院附屬第一醫院 麻醉科， 浙江 溫州 325000）

宮腔鏡（hysteroscopy）及其介導下的各種操作，簡單、安全、快速、有效，現已作為門診手術而被廣泛使用[1]。但宮腔鏡手術的廣泛使用受疼痛和患者耐受性的限制，所以需要麻醉的協助[2]。丙泊酚（propofol）是宮腔鏡手術時最常用的靜脈全麻藥，其鎮痛強度較弱，常需聯合應用舒芬太尼（sufentanil）等阿片類鎮痛藥。右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的腎上腺素α2受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，對心肺作用輕微[3]。有研究[4]認為術前單次靜脈泵注Dex可減少患者意識消失時丙泊酚的需要量，同時減少阿片類藥物的用量和阿片類藥物相關的不良反應，提高術后鎮痛效果[5]?，F將Dex復合丙泊酚和舒芬太尼用于宮腔鏡手術，觀察其有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至9月就診于溫州醫學院附屬第一醫院的ASA I級門診宮腔鏡手術患者60例，年齡20～59歲，平均（37±8）歲，體質量43～76 kg，平均（52±7）kg，手術時間12～35 min，平均（15.8±1.7）min。其中子宮內膜息肉切除術33例，宮腔粘連分解術12例，子宮黏膜下肌瘤切除術8例，輸卵管插管通液術3例，其他4例。采用雙盲隨機對照的方法分為三組：Dex 0.2μg/kg組（D1組）、0.3μg/kg組（D2組）及0.9%氯化鈉溶液對照組（C組），每組均為20例，三組患者的年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者年齡、體質量、手術時間的比較（n=20±s)

表1 三組患者年齡、體質量、手術時間的比較（n=20±s)

組別C組D1組D2組年齡（歲）36±7 38±7 35±8體質量（kg）51±7 52±7 50±7手術時間（min）15.7±1.5 16.3±1.9 15.3±1.3

1.2 方法 患者于術前禁食、禁飲8 h，入手術室后，開放靜脈通路，常規心電監護，取俯臥位，頭向右側。D1、D2組靜脈注射Dex（推注時間10 s），C組注射0.9%氯化鈉溶液后5 min，三組患者靜注舒芬太尼（0.1μg/kg）并靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3.0μg/mL）直至手術結束。待睫毛反射消失后開始手術，術中如有體動給以單次注射丙泊酚20 mg。監測氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）至蘇醒。術中HR＜50次/min即靜脈注射阿托品0.25 mg，術間常規經鼻導管吸氧2 L/min，若SpO2＜90%，視為呼吸抑制，行面罩輔助呼吸，直到SpO2恢復至100%。手術由同組醫師完成，麻醉均由熟練的高年資醫師實施。

1.3 觀察指標 記錄麻醉起效時間（從注射丙泊酚到睫毛反射消失的時間）、蘇醒時間（停用異丙酚至呼喚姓名可使之睜眼的時間）、體動、呼吸抑制情況，記錄注射Dex前（T0）、靶控異丙酚前（T1）、睫毛反射消失（T2）、擴宮頸（T3）、術中（T4）、停用靶控（T5）、蘇醒時（T6）各時點的HR、MAP、SpO2變化。蘇醒后半小時詢問患者滿意度（分為滿意、較滿意和不滿意)、宮縮痛、惡心嘔吐的發生率。

1.4 統計學處理方法 應用SPSS13.0軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，采用方差分析，計數資料用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

表2 三組患者各時點的呼吸循環功能變化（n=20，±s)

表2 三組患者各時點的呼吸循環功能變化（n=20，±s)

與T0比：aP＜0.05，bP＜0.01；與C組比：cP＜0.05，dP＜0.01

時點SpO2(%)HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 C組99.15±0.88 98.75±2.05 96.05±2.82 97.25±3.02 98.25±1.55 98.65±1.60 98.65±1.53 D1組98.70±1.13 98.70±1.38 96.30±2.30 97.70±2.52 98.40±1.93 98.15±2.21 98.55±1.54 D2組98.95±0.95 98.50±1.50 96.60±2.82 97.15±2.43 98.05±2.50 98.45±1.54 98.45±1.43 C組87.9±12.6 84.6±12.4 72.8±10.9b 72.5±9.5b 71.4±8.1b 76.2±10.4b 72.7±8.6b D1組90.0±12.4 76.4±12.8cb 68.2±8.7b 69.8±9.5b 68.3±10.7b 69.4±9.5cb 72.7±10.8b D2組83.5±11.9 70.1±9.8db 67.4±9.7b 65.7±7.8cb 65.4±8.8cb 66.3±9.5db 68.9±11.5b C組93.8±11.1 96.0±11.1 75.7±6.6b 76.6±6.8b 78.7±9.9b 80.5±12.0b 84.4±10.6a MAP（mmHg）D1組97.3±9.7 92.6±12.7 77.6±10.1b 80.8±10.5b 80.6±12.6b 78.8±12.7b 83.6±11.7b D2組94.4±11.1 95.2±10.3 79.0±8.6b 77.0±9.1b 76.5±9.1b 80.0±9.1b 84.7±9.3a

2 結果

2.1 三組患者SpO2、HR和MAP的比較 與T0比較，D1、D2組各時點HR明顯下降（P＜0.01），C組在T2～T6時點HR明顯下降；與T0比較，三組（除T1外）其余各時點MAP明顯下降（P＜0.01或P＜0.05）；與C組比較，D1組在T1、T5時HR下降（P＜0.05），D2組在T1、T3、T4和T5時HR明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），具體見表2。

2.2 三組患者麻醉起效時間、蘇醒時間的比較D1、D2組麻醉起效時間明顯短于C組（P＜0.01），D1、D2組蘇醒時間比C組要長（P＜0.05），D1、D2組麻醉起效與蘇醒時間相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者麻醉起效時間、蘇醒時間比較（n=20±s，s）

表3 三組患者麻醉起效時間、蘇醒時間比較（n=20±s，s）

與C組比：aP＜0.05，bP＜0.01

組別C組D1組D2組起效時間200±58 127±48b 123±65b蘇醒時間210±70 254±60a 261±60a

2.3 術中、術后不良反應及麻醉滿意度的比較術中體動D2比C組少（P＜0.05），三組間呼吸抑制差異無統計學意義（P＞0.05），D1、D2組宮縮痛發生率較C組均低（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者麻醉效果、術后宮縮痛和不良反應比較（n=20）

3 討論

宮腔鏡手術由于手術創傷小，術后恢復快，且可在直視下進行手術操作，被廣泛應用于婦科宮腔病變的檢查和治療中，但在擴張宮頸管和宮內操作時會產生較強的疼痛，部分患者會發生迷走神經反射，引起惡心、嘔吐、出冷汗、心動過緩、血壓下降，甚至暈厥等，嚴重時甚至心臟停搏[6]，因此手術時要求麻醉既要迅速起效、鎮痛完善，又要蘇醒及時、盡可能減少麻醉藥和手術的不良反應，使患者安全、及早離院。丙泊酚作為宮腔鏡手術時常用的靜脈全麻藥，具有鎮靜作用完善、半衰期短、蘇醒迅速等優點，但其鎮痛效果較弱，增加劑量后產生與劑量依賴的呼吸和循環抑制[7]，因此臨床上為了增強門診宮腔鏡患者的鎮痛效果常聯合舒芬太尼等麻醉性鎮痛藥，但該方法也增加了呼吸抑制等不良反應的風險[8]。

Dex作為一種高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，通過激動中樞神經系統α2受體，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抑制血漿兒茶酚胺釋放的作用，且在鎮靜鎮痛過程中，更少地發生呼吸抑制[9]。本研究在以丙泊酚和舒芬太尼靜脈復合麻醉的基礎上，于麻醉誘導前單次靜脈推注Dex后，D1、D2組HR在T1～T6時點較T0明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），而C組在T1時點未出現明顯變化，在T2～T6時點也明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），三組MAP在T1～T6時點較T0明顯下降，說明宮腔鏡手術前患者在麻醉手術前處于潛在的緊張狀態，表現為術前HR和MAP處于相對的高值，而麻醉和使用Dex均可減輕患者的緊張情緒，使HR和MAP下降，術后處在一個相對鎮靜的狀態，且Dex的作用更明顯。有研究發現Dex對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響，它適于緩慢靜脈輸注，大劑量、快速注射會先引起α1受體興奮，表現為血壓上升，然后才逐漸出現降壓和降心率的作用[10]。而近年也有報道稱單次劑量或是高維持劑量Dex（＞0.7μg·kg-1·h-1）的使用有增加心動過緩和低血壓的風險，但兩者的風險并不具特殊相關性[11]，因注射Dex的初始反應是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動過緩，而低血壓則是其抑制了交感神經而使迷走神經相對增強所導致血管舒張[12]。本研究中尚未觀察到低血壓和心動過緩的發生，全組均無需要注射阿托品的病例，這與我們選擇了小劑量的Dex相關。同時Dex通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用[13]。既維持了圍手術期患者的血流動力學的穩定，又增強了麻醉效能，使麻醉起效時間明顯縮短、術中患者體動發生率減少且不增加其他不良反應，尤以D2組為佳。我們的研究也發現，D1、D2組術后宮縮痛明顯少于對照組，說明Dex具有鎮痛協同作用，與Chan等[14]的報道一樣。與單純應用丙泊酚復合舒芬太尼相比，本研究單次小劑量注射Dex對自主呼吸影響甚微，差異無統計學意義，這與Lang等[15]的研究結果相仿。而本研究同時發現D1、D2組與對照組相比，麻醉起效時間縮短，蘇醒時間延長，可能是Dex增強了麻醉效能的結果，因此蘇醒時間延長并無臨床實際意義。

綜上所述，麻醉誘導前單次靜注小劑量Dex可較好地緩解術前緊張情緒，穩定圍術期循環功能，減少術后宮縮痛的發生，并加快麻醉起效時間，其中以0.3μg/kg的Dex作為術前輔助用藥更佳。

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