在高頻噴射全身麻醉下用內鏡取出小兒氣管異物34例

鄧碧凡 時培才 盧木娣 廖敏 邱榮敏 劉勇軍 徐名開

本科在電視監控鼻內鏡全身麻醉下取小兒氣管、支氣管異物34例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年8月～2011年10月，本科收治的小兒氣管、支氣管異物患者34例，其中男性21例、女性13例。年齡5個月～14歲，平均30.8 個月；其中1歲以下3例，1～2歲19例，2～14歲12例。病程1 h～50 d，平均6.28 d。異物部位：聲門2例、氣管8例、右主支氣管17例、左主支氣管5例、左下肺葉氣管1例、右中下肺葉氣管1例。異物種類：紅瓜子12例(圖1)，葵花籽4例，花生9例，花生殼1例，豬骨片3例，雞爪骨頭1例，軟糖1例，塑料哨子3例。術前CT或胸部X線片示肺氣腫7例，肺部感染10例。

圖1. 術中見氣管內紅瓜子異物

1.2 方法 手術設備及器械包括鼻內鏡、Sony內鏡監視系統、氣管異物鉗及麻醉喉鏡等。全部病例均采用全身麻醉，術中心電監護及血氧飽和度監測，高頻噴射呼吸機從口腔向聲門噴射給氧，驅動壓力為50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率為50～60次/min。術畢面罩給氧，至呼吸意識恢復正常。

患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰。用麻醉喉鏡挑起會厭，暴露聲門。用小吸痰管插入氣管，吸出氣管內分泌物。將內鏡經聲門進入氣管，向下達支氣管。通過電視監視系統可清楚觀察異物大小、形態及類別。退出鼻內鏡，挑選合適異物鉗；然后將異物鉗和鼻內鏡同時通過聲門，并在電視監視下，根據異物大小、形態、位置，選擇合適方向，鉗夾異物。鉗夾時力量適中，對易碎異物，以不夾碎為度，但也不能力度太小，以防脫落，通過聲門時尤需注意。確認異物已被鉗住，同時退出異物鉗和鼻內鏡。術中密切觀察血氧飽和度。

2 結果

本組34例氣管、支氣管異物均一次手術成功取出(圖2)，易碎異物多次鉗取。手術時間為1～45 min。所有病例均未出現窒息，喉痙攣，氣管、支氣管壁損傷，氣胸及縱隔氣腫等并發癥。

圖2. 圖1中紅瓜子異物成功取出

3 討論

呼吸道異物發生后，及時作出正確診斷非常重要?；颊哂忻鞔_的異物吸入史且癥狀典型者診斷較容易；但是如果異物史不明確，癥狀又不典型，特別是異物存留時間較長者，容易誤診。有一部分病例首診內科和兒科，而這兩科醫師對該類疾病的認識和診治經驗有限，從而造成漏診或誤診。因此在臨床工作中應對內科和兒科醫師加強宣教、溝通，在出現以下情況時，應高度懷疑呼吸道異物，宜行支氣管鏡檢查：①兒童支氣管炎、肺炎久治不愈，或胸部X線檢查發現肺氣腫、肺不張，或一側肺呼吸音減低或消失；②異物史不明確，但突發高聲嗆咳、氣急，特別是當小兒進食和玩耍時突發上述癥狀；③有可疑異物史，且出現反復咳嗽、氣急。

由于兒童呼吸道異物阻塞呼吸道可引起一系列病理生理改變，是危及患兒生命的急、重癥，因此呼吸道異物一經確診，應盡快手術取出異物，解除呼吸道阻塞；尤其是對出現嚴重呼吸困難者，更應緊急搶救[1]。對于肺部感染嚴重但呼吸相對平穩者，主張在心電監護下嚴密觀察，先行抗感染治療；然后在禁食6 h后施行手術，以免全身麻醉引起嘔吐，胃內容物進入氣管而導致窒息。

目前國際上對于氣管、支氣管異物取出的麻醉共有以下3種觀點。

1)無麻醉。邵焱[2]認為，氣管、支氣管異物應先在無麻醉下進行試取，如失敗則考慮采用全身麻醉。

2)保留自主呼吸的全身麻醉。在全身麻醉下進行氣管鏡檢查時，Babin等[3]主張，為了保證手術安全和維持血氧飽和度，應保留患者的自主呼吸。

3)不保留自主呼吸的全身麻醉。王軍等[4]認為，手術時采取非插管下靜脈復合麻醉+噴射給氧，不保留患者的自主呼吸，消除了嗆咳反射，保證手術在平穩狀態下進行。本組采用1%丁卡因膠漿行咽喉表面及聲門下涂布麻醉，γ-羥基丁酸鈉靜脈注射保留患者自主呼吸的全身麻醉，充分表面麻醉有利于降低全身麻醉深度，可有效減少咽喉反射、屏氣、嗆咳及喉痙攣等并發癥的發生。

高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)是一種全新的呼吸模式，特點是以較低的氣道壓(約98.063 Pa)和較高的通氣頻率(成人>60次/min)對患者持續供氣[5]。在進行支氣管鏡檢查和氣管手術時，高頻通氣能保持適宜的通氣效果，并且提供很好的視野[6]。由于氣管異物往往造成患兒單肺通氣，存在低氧血癥及二氧化碳蓄積。高頻通氣時氣道壓力低，肺管道阻力下降，從而增強了未通氣肺的低氧性肺血管收縮，有利于改善低氧血癥。這也是高頻通氣適用于小兒氣管異物手術的原因之一[7]。高頻噴射通氣通過高頻電磁閥、氣流控制器、壓力調節閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流，進人患者氣管和肺內[5]。 高頻噴射通氣這種科研方法對小兒氣管內異物并無推動風險。患兒發生氣管異物后，多數活動自如，高頻噴射通氣的推力遠遠小于患兒站立時地球引力對異物的影響。如果氣管異物嵌頓于聲門無法立即取出，手術時需將異物推進氣管，從而保持呼吸道通暢。如果高頻噴射通氣真能推動氣管異物，亦不會加重患兒病情。如果是支氣管異物，由于支氣管越往下分支越小，高頻噴射無法推動異物往深處。高頻噴射通氣時氣道開放，氣道壓高時可外泄，開放式通氣更有利于氣道分泌物引流，也更易于與自主呼吸協調，并且很少引起氣壓傷和阻礙循環回流等[8]。

在支氣管鏡下取出異物是小兒氣管、支氣管異物最直接、有效的治療方法，但術后常因殘留需多次手術，或因喉梗阻需作氣管切開，也有死亡病例的報道[9-10]。在全身麻醉鼻內鏡下取小兒氣管、支氣管異物，術野清晰，器械能抵達手術部位并進行有效操作[11]。尤其是停留在葉支氣管以下細小支氣管的異物，由于鏡身細長，能夠進入段支氣管，且內鏡具有放大作用，可實現細小支氣管異物的檢查、辨認、鉗取。

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