兩種多焦點人工晶狀體植入術后視功能的比較研究△

湯堅岑 張憶 蔡季平

近年來，隨著白內障超聲乳化技術的日趨完善，白內障手術已由單純復明手術轉變為追求完美視覺質量的屈光手術。人們對白內障術后視覺功能的恢復提出了更高要求，不僅滿足于恢復良好的遠視力，而且希望術后能達到接近人眼的自然狀態，獲得良好的全程視力及雙眼視覺恢復。單焦點人工晶狀體(sonofocal intraocular lens,SIOL)雖然能提供良好的遠視力，但由于缺乏擬調節力，術后患者需依賴眼鏡來滿足不同工作距離的需求，從而給生活和工作帶來諸多不便。多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens,MIOL)隨之出現，由于其獨特的光學設計結構，既可視遠，又可視近，成為目前研究的熱點。研究[1-2]顯示，這些IOL，特別是在晶狀體平面附加+4 D的MIOL，雖能提供良好的遠、近視力，但中距離視力卻表現遜色許多。美國愛爾康公司生產的IQ AcrySof ReSTOR +3 D(型號：SN6AD1)于2008年獲美國食品和藥物管理局批準上市，通過降低近附加值為+3 D，以減少過渡區域來提高中距離視力。本文將通過定性和定量比較，對雙眼植入IQ AcrySof ReSTOR +3 D IOL或AcrySof ReSTOR +4 D IOL(型號：SA6OD3)后的視覺功能恢復情況進行分析研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究為前瞻性臨床研究，研究對象為2009～2010年根據患者意愿在上海浦東新區公利醫院眼科行雙眼超聲乳化白內障吸除聯合MIOL植入的白內障患者。第1組植入IQ AcrySof ReSTOR +3 D MIOL (SN6AD1組)18例(36眼)，第2組植入AcrySof ReSTOR +4 D MIOL (SA6OD3組)15例(30眼)。SN6AD1組男性8例、女性10例；SA6OD3組男性5例、女性10例。兩組年齡(t=0.48，P=0.634)、眼軸(t=0.82，P=0.416)、術前最佳矯正遠視力(t=0.34，P=0.734)和術前散光狀態(t=0.24，P=0.811)差異均無統計學意義(表1)。入選標準：術前不伴其他眼部疾病(眼外傷、角膜變性、青光眼、眼底病、斜視等)，既往無眼手術史，眼軸22～27 cm，術眼無不規則散光，循規散光度數<1.5 D，逆規散光<1 D。手術順利，無術中并發癥。以術后第2眼為標準。隨訪1年。

表1 兩組患者術前一般情況

1.2 IOL的選擇 ReSTOR SN6AD1型是美國愛爾康公司生產的新型階梯漸進衍射型晶狀體，光學部由中央3.6 mm范圍的9個衍射區帶和外圍2.4 mm范圍的折射區組成，衍射結構將光能向遠近焦點輸送；并產生+3.0 D的近附加度數，相當于在眼鏡平面附加+2.5 D的近視力度數，具有藍光濾過載色體。ReSTOR SA6OD3型光學部由中央3.6 mm范圍的12個衍射區帶和外圍2.4 mm范圍的折射區組成，衍射結構將光能向遠近焦點輸送，并產生+4.0 D的近附加度數，相當于在眼鏡平面附加+3.2 D。這兩種IOL均是單片折疊式，材料均為疏水性丙烯酸酯。IOL度數計算通過A超測量眼軸，結合角膜曲率計算。當眼軸≤24 mm時按SRK-Ⅱ公式計算IOL度數，眼軸>24 mm時按SRK-T公式計算IOL度數。在決定IOL度數時，使兩組病例術后屈光度為0～-0.5 D。

1.3 手術方法 所有手術由同一位手術醫師完成。表面麻醉下，在角膜較陡徑線處做透明角膜切口(3.0 mm)，側切口(0.9 mm)；前房注入黏彈劑，環形撕前囊膜，撕囊區直徑為5.0～5.5 mm，水分離晶狀體皮質與晶狀體核；超聲乳化吸除晶狀體核，灌注抽吸皮質；囊袋內注入黏彈劑，植入IOL；吸除黏彈劑，切口水密自閉。

1.4 觀察指標 所有術前檢查均由2位檢查醫師完成，眼軸取平均值。術后檢查均在術后1年以上，由同一位醫師完成。

通過標準視力表分別檢測患者的遠距離(5 m)裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、最佳矯正遠視力 (best corrected distance visual acuity，BCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)以及遠視力矯正下的近視力(distance corrected near visual acuity，DCNVA)、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity，BCNVA)、在最佳矯正遠視力下60 cm中距離視力(best corrected intermediate visual acuity，BCIVA)。焦深范圍測定：使用插片法測定+3～-6 D的DCNVA。立體視功能：采用顏少明立體視圖檢查近立體視銳度。檢查距離為40 cm，偏振光眼鏡分離雙眼。分別檢測裸眼和矯正的近立體視銳度。通過問卷調查記錄術后脫鏡率情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS13．0軟件包對數據進行統計學分析。對計量資料中兩組數據進行正態性檢驗分析、方差齊性檢驗，再根據情況選擇t檢驗，對計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部手術IOL均植入囊袋，無并發癥。兩組患者隨訪過程中未發生IOL偏心和脫位及青光眼、葡萄膜炎等并發癥。10眼出現后發性白內障(第1組4眼、第2組6眼)，予以YAG激光行后囊膜切開術，后囊切開直徑>4 mm。

2.1 術后視力 術后1年SN6AD1組和SA6OD3組在UCDVA、BCDVA、UCNVA、DCNVA和BCNVA的差異均無統計學意義，SN6AD1組的 BCIVA(60 cm)優于SA6OD3組，差異有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者單眼的遠中近視力比較

注：a示SA6OD3組與SN6AD1組相比，差異有統計學意義(P<0.05)

2.2 焦深范圍 采用插片法檢查術眼不同調節范圍內的視力情況，繪制離焦曲線圖，以視力≥0.5為標準測定焦距深度。SN6AD1組和SA6OD3組都提供了廣闊的焦深范圍(+1.0～-3.5 D)。焦深曲線提示SN6AD1組的40～70 cm中間距離視力優于SA6OD3組，有統計學意義(40 cm：t=5.82，P=0.00；50 cm：t=13.4，P=0.00；70 cm：t=11.72，P=0.00),而SA6OD3組28 cm近視力優于SN6AD1組(t=4.12，P=0.00)，余距離上差異無統計學意義(P>0.05，圖1)。

圖1. 焦點深度的離焦曲線

2.3 立體視 術后1年裸眼及矯正近視力后，兩組的立體視覺差異無統計學意義(表3、4)。

表3 裸眼近立體視銳度(n)

注：兩組差異無統計學意義(χ2=0.89，P>0.05)

表4 矯正近立體視銳度(n)

注：兩組差異無統計學意義(χ2=0.50，P>0.05)

2.4 術后戴鏡情況問卷調查 94.4%(17/18)的SN6AD1組患者和93.3%(14/15)的SA6OD3組患者術后1年視遠時完全脫鏡，兩組差異無統計學意義(χ2=0.18，P>0.05)。88.9%(16/18)的SN6AD1組患者和93.3%(14/15)的SA6OD3組患者術后1年視近時完全脫鏡，兩組差異無統計學意義(χ2=0.66，P>0.05)。

3 討論

屈光性白內障手術是視光學和白內障手術的完美結合，MIOL作為屈光性MIOL越來越多地受到關注。MIOL的共同特點是光學區由不同屈光度的同心區帶組成，以提供視遠和視近時的聚焦[3]。ReSTOR MIOL同時利用Huygens-Fresnel衍射和折射原理，晶狀體光學部中間設計為衍射型，周邊為折射型。SN6AD1型的近附加度數為+3.0 D，相當于在眼鏡平面附加+2.5 D的近視力度數，SA6OD3型的近附加度數為+4.0 D，相當于在眼鏡平面附加+3.2 D。

在我們的研究中，SN6AD1組和SA6OD3組的UCDVA分別為0.92±0.15、0.90±0.16，BCDVA分別為1.03±0.09、1.00±0.07，兩組患者都能達到良好的遠距離視力，差異無統計學意義，與大量國內外報道[1-6]的ReSTOR MIOL擁有良好的遠距離視力一致。這與術前準確的眼軸測量與IOL度數計算密切相關，兩組患者的眼軸測量均由兩位醫師復測，大大減少了測量誤差。術后角膜散光也會影響術后遠視力的恢復，術后角膜散光受術前角膜散光及手術切口的影響。我們術前在篩選患者時嚴格將角膜散光控制在<1.5 D，兩組患者術前散光差異無統計學意義。術中根據角膜地形圖，手術切口選擇在角膜較陡徑線處做透明角膜切口(3.0 mm)。據王佃科等[7]的研究，在角膜較陡徑線處做透明角膜切口，有助于降低術后散光產生，甚至可改善角膜原本散光。兩組術后均取得了良好遠視力。SN6AD1組和SA6OD3組在近距離視力方面(UCNVA、DCNVA、BCNVA)都達到0.7以上，表現良好，差異無統計學意義。ReSTOR在設計時均是將眼內入射光線同時分配到遠、近2個主焦點上，所以兩組都能提供良好的近視力。但是由于大多數光線只集中到2個主焦點上，造成此類IOL的中間距離視力相對較差。ReSTOR +3 D(SN6ADl)的面世，與原先的ReSTOR+4 D相比，其附加屈光力由4 D減為3 D，相當于在眼鏡平面的閱讀近附加由3.2 D減少為2.5 D。通過降低近附加值，使遠近焦點之間的過渡更短來實現通過近點遠移，提高中距離視力[8]。我們的研究也提示SN6AD1組和SA6OD3組在UCDVA、BCDVA、UCNVA、DCNVA和BCNVA差異均無統計學意義,SN6AD1組的 BCIVA(60 cm)優于SA6OD3組，差異有統計學意義，與孫懿等[4]的報道一致。

本研究通過焦深曲線分析，發現兩組都擁有廣闊的焦深范圍(+1.0～-3.5 D)。SN6AD1組不僅在0 D及2.5 D處形成遠、近2個焦點，而且在相對應的40～70 cm距離上有一個平臺期，使中距離視力優于SA6OD3組，有統計學意義。SA6OD3組離焦曲線在中距離上出現明顯的下降點。ReSTOR +4 D的視力曲線則呈現兩個波峰：一個在0 D處，一個在-3.0 D處，在-1.5～-2 D附近呈現1個峰谷,與Tsorbatzoglou等[9]采用負鏡片法檢測ReSTOR +4 D的視力曲線一致。離焦曲線上顯示SA6OD3組28 cm近視力優于SN6AD1組，考慮這主要與2種MIOL的近附加值有關。SA6OD3組理論上近點比SN6AD1組近點更近，可見近附加值為+4D的ReSTOR給患者帶來出色的近視力，但中距離視力不甚滿意。

通過問卷調查，我們發現兩組視遠、視近時均表現高脫鏡率，組間差異無統計學意義。考慮本研究的觀察對象均為雙眼植入，雙眼都行白內障手術后，減少了屈光參差及雙眼視優于單眼視[10]，有較高的脫鏡率。視近的脫鏡情況反映了術后對老視鏡的依賴程度，兩組均有良好的近距離視力表現。

立體視覺是人的重要視功能，能感知外在物體的三維空間關系，準確判斷周圍物體的大小、位置、方向和距離。它與視力、雙眼視力差異和調節力等相關。對于白內障患者，行雙眼手術更有利于術后立體視覺恢復[11]。王利華等[12]的研究顯示，雙眼視力對稱性下降且≤0.4時，對立體視影響明顯。畢宏生等[13]認為，術眼調節功能的喪失是影響近距離立體視功能的因素之一，MIOL可模擬人眼正常的生理調節功能，為患者提供一定程度的焦點深度，使患者術后獲得良好的立體視。本研究還顯示，兩組均有良好的近立體覺表現，考慮兩組均為術后1年的患者，擁有足夠長時間的立體視覺恢復視覺；同時兩組在近視力上均表現良好，故兩者在立體覺上差異無統計學意義。

綜上所述，2種不同近附加度數的ReSTOR MIOL植入術后均可獲得良好的遠、近視力及近立體視銳度，低度數附加的ReSTOR MIOL具有更為理想的全程視力，尤其在中距離視力上表現良好，使其擁有更為廣泛的臨床應用價值。

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