角膜地形圖儀評價白內障患者術前淚膜分布特征的研究△

葉鴻飛 蔣永祥 盧奕

眼干燥癥高發于老年人群，影響患者的生活質量。有研究[1]表明，白內障患者行超聲乳化白內障摘除術后，淚膜的穩定性受到影響，可能出現明顯的干眼癥狀和體征。對于年齡相關性白內障合并干眼的患者，更可能造成原有眼干燥癥的加重。因此，術前評估患者的淚膜功能狀態及分布情況，對于圍手術期預防和控制眼干燥癥，提高患者的視覺質量有重要意義。本研究應用一種新型四代角膜地形圖儀(Keratograph 4,oculus,德國)，非接觸式測量白內障合并干眼患者術前淚膜破裂時間及首次淚膜破裂位置，以期初步探究老年性白內障患者淚膜的穩定性及其分布規律。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年7～9月于我院白內障專科門診就診的年齡相關性白內障患者82例(150眼)，其中男性34例(66眼)、女性48例(84眼)；年齡48～90歲，平均(66±11)歲。其中<60歲者28例，60～75歲者36例，≥75歲者18例；左眼76眼，右眼74眼。82例白內障患者中，確診干眼病者為66例(僅單側眼符合診斷者記為干眼病患者)，非干眼者16例；因存在部分患者單眼已行白內障摘除術，最終參評眼數為150眼，其中符合干眼診斷者120眼。排除條件：其他原因，如外傷、藥物所致的白內障；其他眼部疾病史，如角膜炎、青光眼、葡萄膜炎、眼瞼疾病等；其他影響眼表功能的疾病，如眼瞼缺損、淚道阻塞、過敏及瞼緣炎等；眼部用藥史；既往眼科手術史(白內障摘除術除外)。詳細問診患者是否患有糖尿病、高血壓等全身性疾病、口干及關節痛等。

1.2 方法 患者眼部檢查包括：① 視力檢查；②裂隙燈顯微鏡檢查；③眼壓測量。干眼常規檢查包括，①淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)：將1滴1%熒光素鈉滴眼液滴入患者結膜囊內，囑其眨眼，記錄從最后一次瞬目至角膜出現第1個黑斑的時間；②基礎淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest,SⅠt):無表面麻醉下，將一5 mm×35 mm的濾紙一端反折5 mm，輕置于被檢者下瞼結膜囊中外1/3處，囑其閉眼，5 min后取下并測量濕潤長度；③角結膜熒光素染色(fluorescein，FL)：用熒光素鈉濾紙在患者結膜囊內染色，囑患者眨眼，使用van Bijsterveld評分標準評估結果[2]。干眼的診斷標準：①存在典型的干眼癥狀，如干澀感、視疲勞、畏光、異物感、灼燒感、眼脹感、眼痛、眼紅等(至少1項)；②BUT≤10 s；③SⅠt≤5 mm/5 min；④FL評分≥1。同時滿足①及②③④之一即可診斷為干眼病[3]。比較不同年齡組的干眼患病率情況。

對患者行暗室下四代角膜地形圖儀檢查：囑患者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，將含有22條紅光同心圓環的Placido盤投影至患者角膜表面。囑患者眨眼3次后注視中心紅點，持續睜眼，直至下一次眨眼為止。儀器記錄下患者持續睜眼時間內淚膜變化的視頻，可直接計算得淚膜平均破裂時間、淚膜首次破裂時間，呈現淚膜圖、角膜地形圖及瞳孔變化圖。其中淚膜圖可顯示睜眼期間患者各個時間點的淚膜破裂位點及大小。囑患者配合，該檢查步驟重復3次。取首次檢查結果，統計每位患者首次破裂區域的位置及大小。以眼別、是否確診干眼為分組條件，分別統計各區段的累計破裂位點數并進行組間比較。

1.3 統計學處理 使用Stata/SE 10.0軟件對數據進行統計學分析。采用Pearson χ2檢驗對不同年齡組干眼患病率的差異進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

以60歲及75歲為分段點，表1可見各年齡組之間患病率的差異無統計學意義(χ2=1.017，P=0.601)。

表1 不同年齡段干眼患病率的比較

傳統方法確診干眼的某患者，經四代角膜地形圖儀檢查的淚膜圖(圖1)，其中左圖為患者淚膜的動態視頻錄像，可提供持續睜眼期間各個時間點淚膜破裂位點的分布情況；右上圖為患者持續睜眼末淚膜發生破裂的全部位點分布，四代角膜地形圖儀系統將眼表全周360°劃分為24條區帶(每15°為一區帶)，每個區帶劃分為8小格，每格記為1個淚膜破裂位點。本研究將角膜表面按30°為一區段劃分為12個區段，每小格破裂位點落入某區段則記為1(如圖1示：該患者淚膜345～15°區段的破裂位點數為8)。

圖1. 某確診干眼白內障患者的四代角膜地形圖儀淚膜圖

左圖為該患者淚膜動態視頻錄像中發生淚膜首次破裂的靜態截圖，顯示該患者淚膜首次發生破裂的時間(1.4 s)及破裂位點(紅框方形所示)；右上圖為該患者持續睜眼末淚膜發生破裂的全部位點(有色區域)，位點顏色表示該位點淚膜破裂的時間，顏色與時間的對應關系見右側柱狀圖；右下圖顯示四代角膜地形圖儀記錄的淚膜首次破裂時間和平均破裂時間，以及干眼的自動評級

表2顯示，所有參評右眼的累計首次淚膜破裂位點主要分布于下方淚膜偏顳側(四代角膜地形圖儀淚膜圖的165～255°區段內)，所有參評左眼的累計首次淚膜破裂位點主要分布于下方偏鼻側(淚膜圖的195～285°區段內)(圖2)；對比干眼與非干眼白內障患者，表3顯示干眼患者的首次淚膜破裂位點主要分布于淚膜圖的165～285°區段內，而非干眼患者則主要分布于195～255°區段內，且干眼者首次破裂位點的主要分布范圍明顯大于非干眼者(圖3)。

表2 雙眼眼表各區段累計淚膜首次破裂位點數的分布情況(n)

表3 干眼與非干眼眼表各區段累計淚膜首次破裂位點數的分布情況(n)

圖2. 所有參評右眼的累計首次淚膜破裂位點主要分布于下方淚膜偏顳側的165～255°區段內，所有參評左眼的累計首次淚膜破裂位點主要分布于下方偏鼻側195～285°區段內

圖3. 干眼患者的首次淚膜破裂位點主要分布于淚膜圖的165～285°區段內，非干眼患者則主要分布于195～255°區段內

3 討論

干眼是常見的眼科疾病，人群中的發病率為11%～52%[4]，在老年人群中更為常見，對其日常生活造成困擾。年齡相關性白內障患者行超聲乳化吸除術后，可能會出現明顯的干眼癥狀或原有干眼癥狀顯著加重，淚膜穩定性明顯降低；因此術前評估患者的干眼程度及其淚膜狀態，對于圍術期預防和控制干眼的發生和發展均有重要意義。

既往研究表明，干眼多發于40歲以上人群[5]；隨年齡增長淚液分泌功能減弱，淚膜穩定性下降，干眼發病率顯著增高[6]。然而在本研究中，以60歲及75歲為分段點，將受試患者分為3個年齡段，發現各組間患病率差異無統計學意義(P=0.601)，考慮與存在白內障因素有關。白內障患者視力逐漸下降，許多患者為看清眼前物像而主觀睜大雙眼，即可造成瞬目頻率減少，淚液蒸發量顯著增加，使淚膜穩定性下降，促使干眼發生。淚膜穩定性下降程度可能與視力下降程度有關，因此推測相對于年齡，晶狀體的混濁程度以及白內障的病程可能與干眼的程度有更強的相關性，值得進一步研究探討。

既往有關淚膜在眼表空間分布的研究甚少。Benedetto等[7]早期的研究中根據熒光素染色濃度推測上部淚膜較厚。King-Smith等[8]則應用淚膜干涉成像法得到相似的結論。Zhuang等[9]則對干眼及非干眼患者的淚膜分布做了進一步研究，將其分布規律劃分為3種形式(下方較薄，均勻涂布，上方較薄)，發現正常人群淚膜的主要分布形式為前兩種，而干眼患者的淚膜大多下方較薄。本研究以白內障患者為研究對象，也得出相似結論：所有參評眼的淚膜首次破裂位點均集中于下方淚膜，推測患者眨眼后，淚液的表面張力相比于淚液的重力，在淚膜涂布過程中起到更重要的作用；且提示超乳術中切口避開淚膜較薄區域，可能對預防術后干眼的發生起到一定作用。比較不同眼別的淚膜首次破裂位點，發現雙眼位點集中分布于下部淚膜；同時發現右眼偏向顳側(四代角膜地形圖儀淚膜圖的165～255°區段內)。而左眼偏向鼻側(淚膜圖的195～285°區段內)，分析原因可能為與白內障患者的角膜高度及散光軸分布有關，我們已進行了相關的研究。以干眼與否將白內障患者分組比較，可見干眼者的淚膜首次破裂位點主要分布范圍(淚膜圖的165～285°區段內)明顯大于非干眼者(淚膜圖的195～255°區段內)，證實干眼者的淚膜穩定性低于非干眼者。該結論亦可解釋干眼患者行熒光染色時，下方角膜出現干燥斑的概率高于淚膜其他部位。

傳統方法診斷干眼需應用1%熒光素鈉滴眼液滴入患者結膜囊內進行BUT檢查，因存在潛在感染風險，不適合白內障術后干眼觀察。本研究應用的四代角膜地形圖儀是一種新型的角膜地形圖儀，集地形圖、瞳孔測量及淚膜圖三位一體，可實現對眼表無創、快速、精確及高清晰度的評估，非常適合內眼手術后干眼情況的評估。其非侵入式的淚膜分析系統可自動計量淚膜的破裂時間并根據結果進行干眼分級，更可直觀展示淚膜圖，直接顯示淚膜隨時間發生破裂的區域分布及動態變化情況，對評價白內障患者行超聲乳化術前淚膜的穩定性、術后評估干眼的發生及其程度均有重要的意義。此外，應用該儀器可同時獲得受試白內障患者的角膜地形圖、角膜曲率及前表面像差、不同光照時長下的瞳孔直徑等相關信息，可供臨床參考。該儀器尚可與其他先進設備例如Pentacam(Oculus，德國)、KR-1W(Topcon,日本)波前像差儀等相結合，用于探討白內障患者晶狀體混濁程度與干眼患病率的相關性、分析白內障患者術前波前相差與干眼程度的關系等問題，從而完善評估白內障患者術前干眼相關因素，對圍術期預防及控制干眼有積極的意義。

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[9]Zhuang H,Zhou X,Xu J.A novel method for pachymetry mapping of human precorneal tear film using Pentacam with fluorescin[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2010,51(1):156-159.