43例原發性甲狀旁腺功能亢進癥的診治分析

哈爾滿·阿吉汗，阿依古麗·哈里米西，王護國

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院消化血管外科中心血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院干部保健辦公室，烏魯木齊 830011)

原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)是由于甲狀旁腺組織本身異常引起甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)自主性分泌過多，血清PTH增高導致腎臟過量地重吸收鈣、排泄磷及合成1,25(OH)2D3,并使骨吸收增加而導致鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病[1]。本研究旨在提高對該病的認識，達到早期診斷和治療的目的，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 收集2002～2009年新疆醫科大學第一附屬醫院血管甲狀腺外科診斷為PHPT患者43例。其中男19例，女24例，男、女比例1.00∶1.26；年齡5～76歲，年齡中位數46歲。均隨訪4～48個月。

1．2方法 回顧性分析43例PHPT患者臨床資料，進行描述性統計。

1．3診斷標準 收集患者清晨空腹12 h靜脈血檢測血鈣、血磷、堿性磷酸酶、PTH。根據國際標準[2]:血鈣大于3.0 mmol/L,血磷小于0.97 mmol/L,堿性磷酸酶增高；排除風濕、類風濕、系統性紅斑狼瘡等骨關節疾病及因腎功能不全引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、散發性甲狀旁腺功能亢進癥及合并多發性內分泌腺瘤病的PHPT患者，即擬診為甲狀旁腺功能亢進。首發癥狀表現為：骨型包含骨痛、病理性骨折、活動受限、身材縮短等表現。腎型包含尿路結石、尿路感染、血尿、腎功能不全等。腎骨混合型為兼有骨型及腎型表現。高鈣型為中樞神經系統的記憶力下降、失眠;神經肌肉系統的疲乏、四肢酸脹;消化系統的惡心嘔吐、胃納欠佳;循環系統的心悸、胸悶等。無癥狀型為無任何以上表現[3]。

2 結 果

2．1病程及類型 43例患者病程為5 d至33年，病程中位數為4.9年。本資料骨型25例，腎型8例，腎骨混合型8例，高鈣型2例。

2．2實驗室檢查 均行血鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶(ALP)等生化檢查。術前全部病例血鈣值至少一次高于參考值范圍，28例血清磷平均值低于參考值范圍。43例患者確診時的實驗室檢查結果，見表1。

2．3影像學檢查

2．3．1骨骼系統檢查 43例患者均行至少一個部位X線片檢查，有明顯骨質疏松者8例；單發或多發骨折(含陳舊性)9例；7例X線片檢查無明顯骨質疏松者行骨密度檢查示骨密度減低、骨礦物質含量減少表現。

2．3．2泌尿系統檢查以超聲和立位腹部平片檢出為依據，43例患者中泌尿系結石16例，其中5例既往行手術治療。

表1 43例患者確診時的實驗室檢查結果

2．3．3甲狀旁腺影像學檢查 43例患者均行B超及甲狀旁腺99mTc-MIBI檢查，B超陰性16例進一步行CT檢查，影像學定位檢查結果及準確性比較，見表2。

表2 43例PHPT患者影像學定位檢查準確性比較

2．4術中及術后情況 43例患者均采用頸部低位弧形切口，其中36例行單純單側甲狀旁腺瘤切除術、2例行雙側甲狀旁腺腺瘤切除術、2例行甲狀旁腺腺癌切除術聯合甲狀腺腺體切除術、3例行甲狀旁腺腺瘤切除術聯合甲狀腺次全切除術。病變腺體分布：左下26例，右下10例，左上5例，右上4例。腺瘤最小0．9 cm×0．8 cm×0．5 cm，最大為6．0 cm×4．5 cm×5．0 cm。術后病理示：甲狀旁腺腺瘤27例；甲狀旁腺腺瘤并甲狀旁腺瘤樣增生3例；甲狀旁腺瘤樣增生8例；甲狀旁腺腺瘤合并非毒性結節性甲狀腺腫3例；甲狀腺癌2例。術后無喉返神經和喉上神經麻痹病例。術后血鈣及PTH值水平較術前有顯著降低。18例出現不同程度低鈣癥狀，給予補充鈣劑治療7 d后低鈣癥狀逐漸消失，血鈣值恢復正常范圍。術后第2天測PTH值與術前PTH比較明顯降低，下降均超過術前水平的50％。

3 討 論

PHPT在歐美等國家白種人中是常見病,在內分泌疾病中居第3位[4]。0.2％～0.5％的歐洲成年人患有此病，女性發病率為男性的2～3倍[5]。近20年來，中國PHPT發病率較以前增加了4～5倍，女性發病率為男性的2～3 倍，原因為中國檢查血鈣人群增加，發現高血鈣診斷PHPT的增多[4]，本資料中男、女比例為1.00∶1.26。

自1925年認識PHPT以來,悲嘆、呻吟、結石、骨病(4S)是本病的典型癥狀[6]。而Rao等[7]報道,歐洲國家從20世紀40 年代起PHPT出現了兩個趨勢:發病率顯上升的勢頭；臨床癥狀不明顯或無癥狀者占50％以上或絕大多數。這與國內報道的癥狀型PHPT多見有很大差異。本組骨型58.14％ (25/43)、腎骨型18.60％(8/43)和腎型18.60％(8/43)，表現為癥狀明顯的經典的PHPT。

由于PHPT臨床表現多樣性易誤診。周建平等[8]薈萃分析中國1994～2004年文獻報道231例PHPT,被誤診的疾病達34種，誤診率達40％～100％ 。本資料患者有1～4家外院就診史,且涉及骨科、泌尿科、內分泌科、普外科、腫瘤科、呼吸科、心內科、胸外科、中醫科，誤診率93.02％(40/43)。

PHPT的診斷包括定性和定位診斷。定性診斷依據血鈣、磷、ALP、PTH 檢查，其中血鈣是主要指標，歐美PHPT患病率也是通過血鈣篩查[1]。本組以血鈣和PTH 檢測作為定性診斷。術前血鈣平均值為(2.95±0.63)mmol/L，范圍為(2.70～4.30)mmol/L，全部病例中血鈣至少一次高于參考值范圍；血PTH平均值(587．30±76．80)pg/mL，范圍87.00～2 700.00 pg/mL。故血鈣升高者應進一步行PTH檢測排除PHPT。常用的定位診斷方法有B超、99mTc-MIBI及CT。B超作為常規檢查手段陽性率可達89％、預測值可達98％，但對異位甲狀旁腺診斷不佳。99mTc-MIBI利于發現異位甲狀旁腺，敏感性為94.1％，聯合B 超檢查可使敏感性提高到98.9％[9]。CT不作為常規檢查，但利于明確病變與甲狀腺及周圍組織的關系，并對縱膈的異位甲狀旁腺診斷有獨特優勢。本組病例定性診斷后行定位檢查：B超準確率62.9％(27/43)；99mTc-MIBI準確率97.67％(42/43)；CT準確率93.75％(15/16)。B超、CT和99mTc-MIBI聯合檢查的準確率100％。

PHPT的治療包括手術和藥物治療，切除病變的甲狀旁腺是惟一有效的治療方法,可取得95％～98％的治愈率和較少的并發癥[10]。無手術禁忌證者均宜盡早手術治療。PHPT的術式與術前的定位檢查及病理類型相關。甲狀旁腺腺瘤行單純腺瘤切除；甲狀旁腺增生應探查全部腺體行甲狀旁腺次全切除術；甲狀旁腺癌行甲狀旁腺切除及同側甲狀腺次全切除術，有頸部淋巴結轉移者行頸部淋巴結清掃術；定位不明確者行全面探查。由于80％～85％PHPT是單發甲狀旁腺腺瘤,在準確的術前定位下,目前學者多主張行單側頸部探查術。而經典的手術方法雙側頸部探查術,因手術時間長、創傷大、并發癥多等缺點，僅用于術前定位不清、旁腺增生、疑有惡變或合并其他頸部疾病者。本研究均采用頸部低位弧形切口，術中、術后行病理檢查。27例腺瘤、9例瘤樣增生行單純單側甲狀旁腺瘤切除術；2例多發甲狀旁腺瘤并甲狀旁腺增生行雙側甲狀旁腺腺瘤切除術；2例甲狀旁腺癌行甲狀旁腺腺癌切除術聯合甲狀腺腺體切除術；3例甲狀旁腺腺瘤合并結節性甲狀腺腫行甲狀旁腺腺瘤切除術聯合甲狀腺次全切除術。術后無喉返神經和喉上神經麻痹病例。隨訪4～48個月以上,無一例復發。故手術可取得較高的治愈率和較少的并發癥。

PHPT患者術后通常會出現暫時性低鈣血癥，如口唇麻木、手足抽搐等；有時血鈣濃度迅速下降造成意外，因而監測血鈣變化是圍手術期的重要內容。本組術后18例出現不同程度低鈣癥狀，給予鈣劑治療7 d后癥狀逐漸消失。長期PHT升高可導致骨轉換加速,骨吸收大于骨形成,引起骨丟失增加；可出現骨痛、骨骼畸形和骨折,嚴重影響患者的生活質量。本科術后第2天測定PTH與術前比較，下降均超過術前水平的50％。若術后PHPT的癥狀不緩解,未發生低鈣血癥,甚至維持高鈣血癥,則提示手術失敗。術后復發通常因為異位甲狀旁腺或多發甲狀旁腺病變未切除所致。另外，手術時要處理好甲狀旁腺疾病與甲狀腺疾病的關系、術后要重視合并的甲狀腺疾病治療。

PHPT臨床表現多樣，易誤診，提高對PHPT早期診斷尤為重要。臨床醫師應加強對本病的認識，對血鈣異常者應進一步行血PTH、B超、99mTc-MIBI、CT檢查，提高首診正確性，使PHPT患者得到及時治療，提高其生存質量。

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