前列腺特異性抗原密度在前列腺癌惡性程度中的意義

何如鋼，周青松

(1.重慶市開縣人民醫院泌尿外科 405400；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

目前，前列腺特異性抗原(PSA)和前列腺特異性抗原密度(PSAD)在前列腺癌(Pca)診斷中的地位已得到肯定[1-2]，但在判斷腫瘤惡性程度方面卻鮮有報道。本研究通過外科手術切緣、淋巴結轉移和精囊浸潤相關數據分析來探討PSAD、PSA和Gleason在評估Pca惡性程度及判斷根治術效果中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2002～2012年本院85例確診為Pca并進行Pca根治術后的患者。病例入選標準：確診為Pca患者病例記錄齊全、術前未接受內分泌治療和放療、患者手術均由有經驗醫師主刀，患者均有病理學和組織學檢測，其中必須包括手術切緣是否有浸潤、淋巴結是否有轉移和精囊是否有浸潤。

1.2方法 分析參數包括：術前PSA、PSAD和Gleason評分。術前PSA及PSAD必須在肛門指檢、經直腸超聲檢查之前測定。應用羅氏cobas411電化學發光免疫分析系統檢測及由羅氏公司提供的試劑盒測定血中PSA水平(正常PSA值0～4 ng/mL,PSAD<0.15 ng/mL)；PSAD計算：在膀胱充盈狀態下經腹部使用MHz探頭(日本東芝550A型超聲診斷儀)測量前列腺，測出前列腺長、寬、高值,前列腺體積(V)=長(cm)×寬(cm)×高(cm)×0.52,PSAD=PSA(ng/mL)/V(cm3)；全部手術標本用4％甲醛固定，石蠟包埋后連續切片行蘇木精-伊紅(HE)染色，由有經驗的高年資病理醫師讀片。

2 結 果

2.1患者一般情況 入組前列腺癌患者85例，年齡55～87歲，平均(65.5±6.2)歲，術前PSA中位值8.5 ng/mL，平均值為(11.5±8.3)ng/mL，PSAD中位值為0.25 ng/mL，平均值為(0.41±0.43)ng/mL。Gleason評分情況為：2分2例、3分3例、4分5例、5分8例、6分29例、7分30例、8分6例、9分2例。手術切緣陽性患者有36例(42.4％)，精囊浸潤患者有13例(15.3％)，32例患者未行淋巴結清掃術，53例行清掃術患者中，淋巴結轉移有7例(8.2％)。

2.2PSA、PSAD和Gleason評分與手術切緣是否有浸潤(PSM)的關系 PSM陽性者36例，PSA平均值為(12.2±11.6)ng/mL、PSAD平均值為(0.36±0.34)ng/mL、Gleason評分平均值為6.73±0.89；PSM陰性者49例，PSA平均值為(11.5±10.7)ng/mL、PSAD平均值為(0.34±0.40)ng/mL、Gleason評分平均值為6.14±1.51，PSM陽性組的PSAD值明顯高于PSM陰性組，比較差異有統計學意義(P<0.01)，兩組間PSA及Gleason評分平均值雖有差異，但差異無統計學意義(P>0.05)。說明PSAD對預測手術切緣是否有浸潤有重要意義。

2.3PSA、PSAD和Gleason評分與精囊是否有浸潤(SVI)的關系 SVI陽性組13例，PSA平均值為(19.1±22.8)ng/mL、PSAD平均值為(0.54±0.59)ng/mL、Gleason評分平均值為6.39±0.98；SVI陰性組72例，PSA平均值為(10.8±6.6)ng/mL、PSAD平均值為(0.32±0.32)ng/mL、Gleason評分平均值為6.27±1.32，SVI陽性組的PSA值和PSAD值明顯高于SVI陰性組，差異有統計學意義(P<0.01)。說明PSA值和PSAD值對預測精囊是否有浸潤有重要意義，前列腺癌患者PSA值和PSAD值越高，越容易發生精囊浸潤。

2.4PSA、PSAD和Gleason評分與LNI的關系 LNI陽性組7例，PSA平均值為(18.5±17.7)ng/mL、PSAD平均值為(0.55±0.67)ng/mL、Gleason評分平均值為6.92±0.98；LNI陰性組46例，PSA平均值為(17.4±10.3)ng/mL、PSAD平均值為(0.33±0.31)ng/mL、Gleason評分平均值為6.71±1.28。LNI陽性組的PSAD值明顯高于LNI陰性組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.5PSA、PSAD和Gleason評分預測前列腺癌根治術預后的曲線下面積 盡管認為PSA、PSAD和Gleason評分與前列腺癌手術切緣陽性、精囊浸潤或淋巴結轉移有關，但結果提示PSA和PSAD對于SVI都有顯著的預測性、PSA對于PSM及LNI沒有顯著預測性、Gleason評分對于PSM、SVI及LNI均沒有顯著預測性，見表1。

表1 PSA、PSAD和Gleason評分預測前列腺癌根治術預后的曲線下面積

GS：Gleason評分。

2.6預測前列腺癌的惡性程度(PSM、SVI、LNI)PSAD的最優截斷值 PSAD的截斷值為0.15 ng/mL時，針對PSM、SVI、LNI敏感性、特異性、陽性及陰性預測值，PSAD均高于PSA、GS，見表2。

表2 PSA、PSAD和Gleason評分預測值(％)

3 討 論

Pca是老年男性泌尿生殖系統一種常見的惡性腫瘤。國內外報道的發病率有很大差別，發達國家高于發展中國家。在歐美Pca是位于第2位的腫瘤，病死率僅次于肺癌。但近年來，中國Pca的發病率也逐年上升，已高居泌尿系腫瘤的第3位，并且發病年齡也日趨年輕化，臨床上已將其作為老年男性常見惡性腫瘤之一。

目前，臨床上常用于Pca病理特征預測的量表是Partin表格，主要是通過術前PSA值、腫瘤臨床分期和Gleason評分來預測手術切緣是否有浸潤。很少有報道PSAD與PSM、SVI、LNI是否具有相關性,大宗病例研究發現Pca惡性程度與PSAD呈正相關[3]。Freedland等[4]研究顯示對于PSM、LNI的預測，PSAD比PSA更有價值，若PSAD聯合Gleason評分比PSA聯合Gleason評分則更有優越性。Sfoungaristos等[5]報道，在接受Pca根治術的患者中，PSAD是病理惡化程度預測指標。PSAD有利于確定Pca的侵襲性，也可用于輔助預測手術后的療效。江濤和錢孝綱[6]研究了37例Pca患者和107例良性前列腺增生癥患者cPSA/tPSA、PSAD及結合前列腺特異性抗原密度(cPSAD)，應用PSAD能夠在保持較高敏感性的條件下顯著提高對Pca診斷的特異性并可減少不必要的活檢。葉萍等[7]探討前列腺被膜支動脈阻力指數(RI)與PSAD在Pca診斷中的價值，發現前列腺被膜支動脈RI≥0.80時，診斷Pca的敏感性為82.54％,特異性為72.31％,準確性77.34％；PSAD>0.30 ng/(mL·cm3)診斷Pca的敏感性為88.89％,特異性為70.77％,準確性為79.69％。因此，研究者認為前列腺被膜支動脈RI 與PSAD 均為診斷Pca的可靠篩查指標。鄧曉俊等[2]研究顯示，PSAD的陽性預測值與陰性預測值均高于PSA和f/tPSA，PSAD作為診斷指標，其診斷的正確性要高于PSA或f/tPSA。對于PSA值介于4～10 ng/mL的中國患者，PSAD是一項優于PSA或f/tPSA的預測Pca的指標。

本研究將PSA、Gleason評分與PSAD就預測潛能做了比較，結果顯示PSAD對于PSM、SVI及LNI均有顯著預測性，差異有統計學意義(P<0.05)，PSAD能夠用于預測指導有局部轉移的Pca患者能否接受根治性手術治療。而PSA對部分指標顯示出差異有統計學意義(P<0.05)，可能是因為前列腺腫瘤細胞浸潤生長可增大前列腺體積并影響PSA值,而PSAD可排除前列腺大小對其的影響,所以能較客觀地反映前列腺疾病的性質和破壞程度。同時本研究顯示，PSAD是三者中能較準確預測腫瘤是否已有浸潤轉移的一項指標，其具有高靈敏性、高特異性的特點。但臨床中不能用單一指標預測預后，特別是腫瘤。所以，聯合應用PSA、PSAD和Gleason評分能顯著提高預測患者Pca病理特征的準確性，并指導醫師選擇合理的治療方案，比如保留神經的手術，主要用于低危或局部有浸潤的患者，就需要有高靈敏性且高特異性的指標來預測腫瘤的惡性程度、浸潤范圍，進而指導手術決策的制定，因此要發揮PSAD最大的預測作用有必要聯合其他因子，比如PSA、Gleason評分等。

Corcoran等[8]報道，PSAD對在初始前列腺穿刺活檢和Pca間Gleason評分升級的預測能力，隨著腫瘤分級的增加而減小，腫瘤分級的增加是由于單位腫瘤體積分泌PSA降低引起的。Chang 等[9]報道，PSAD與囊外擴展(加MRI表現)和PSM(加上PSA)有關，PSAD可能在PSA水平小于10 ng/mL，且經歷Pca根治術的患者術前的囊外擴展和PSM的預測有價值。

本研究認為，PSAD相比于PSA或Gleason評分對于預測術后PSM、SVI、LNI更有優越性，同時也證實PSAD能夠較準確地預測腫瘤惡性程度，并與術后病理結果有更高的一致性，另外PSAD也可以指導治療方式的制定和預測患者術后復發的概率等。

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[2]鄧曉俊，郎根強，章益峰，等.PSAD在PSA 4～10 ng患者前列腺癌診斷中的價值[J].現代泌尿外科雜志，2012,17(1):58-60.

[3]Kundu SD,Roehl KA,Yu X,et al.Prostate specific antigen density correlates with features of prostate cancer aggressiveness[J].J Urol,2007,177(2):505-509.

[4]Freedland SJ,Wieder JA,Jack GS,et al.Improved risk stratification for biochemical recurrence after radical prostatectomy using a novel risk group system based on prostate specific antigen density and biopsy Gleason score[J].J Urol,2002,168(1):110-115.

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[6]江濤，李承彬，王昌富，等.結合前列腺特異性抗原密度在前列腺癌診斷中的應用[J].國際檢驗醫學雜志，2011，32(21)：2501-2502.

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[9]Chang JS,Choi H,Chang YS,et al.Prostate-specific antigen density as a powerful predictor of extracapsular extension and positive surgical margin in radical prostatectomy patients with prostate-specific antigen levels of less than 10 ng/mL[J].Korean J Urol,2011,52(12):809-814.