組合型人工腎聯(lián)合口服愛西特治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床研究

張萬(wàn)超，蒲月英，周冰宣，王 程，左 松，林 濤

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.心內(nèi)科 644000)

皮膚瘙癢是尿毒癥維持性血液透析患者最常見的臨床癥狀之一，有報(bào)道其發(fā)生率為60％～90％。瘙癢使患者煩躁不安，轉(zhuǎn)輾難眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，采用血液透析(hemodialysis，HD)串聯(lián)血液灌流(hemoperfusion，HP)(即：組合型人工腎)是治療維持性HD患者皮膚瘙癢的有效方法之一，本院自2008年7月至2012年5月對(duì)具有嚴(yán)重皮膚瘙癢的維持性HD患者在給予加強(qiáng)透析或口服抗組胺藥等抗瘙癢治療效果不滿意的情況下，采用組合型人工腎聯(lián)合口服愛西特(藥用炭片)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組治療前后血Ca2+、P3+ 、iPTH、Hb、Alb、皮膚瘙癢評(píng)分的變化情況

▲：P<0.05，與治療前相比；★：P<0.05，與對(duì)照組相比。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院行維持性HD并出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚瘙癢的尿毒癥患者40例，其中男24例，女16例，年齡26～76歲，平均(47.7±9.7)歲，透析時(shí)間為15～56個(gè)月。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各20例。所有患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀距透析開始時(shí)間10～16個(gè)月，且皮膚瘙癢持續(xù)3個(gè)月以上，服用抗組胺藥、鎮(zhèn)靜、外用止癢藥等一般性治療無(wú)效，排除過(guò)敏、皮膚科疾病等引起皮膚瘙癢，考慮尿毒癥引起的皮膚瘙癢。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、嚴(yán)重肺部疾病、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重慢性便秘。兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病、皮膚瘙癢程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 采用費(fèi)森尤斯4008S及日本DBB-26、27型血液透析機(jī)。透析器為金寶公司6LR。灌流器為珠海健帆生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的HA130中性大孔樹脂灌流器。(1)一般治療方法：口服抗組胺藥(酮替芬)、局部用皮膚潤(rùn)滑劑(爐甘石洗劑外用，每日3次)、控制血壓、糾正貧血(使用重組人紅細(xì)胞生成素等)等治療。對(duì)照組治療方法：在一般治療的基礎(chǔ)上采用每周HD治療3次，每次4 h，抗凝選用普通肝素，有出血傾向者用低分子肝素抗凝。(2)觀察組治療方法：在一般治療的基礎(chǔ)上采用每周1次HD聯(lián)合HP治療，灌流器串聯(lián)在透析器之前，先進(jìn)行HD串聯(lián)HP治療2 h，灌流器吸附能力達(dá)飽和后，將灌流器取下繼續(xù)HD治療2 h，每周HD聯(lián)合HP串聯(lián)治療1次，HD治療2次，每次4 h，抗凝選用普通肝素，肝素量為首劑0.8～1.2 mg/kg，以后每小時(shí)追加6～10 mg，貧血嚴(yán)重、有出血傾向者用低分子肝素抗凝，然后在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服愛西特(藥用炭片)治療(與三餐同服)，愛西特(藥用炭片，河北長(zhǎng)天藥業(yè)有限公司生產(chǎn))所用劑量為5片(1.5 g)tid,注意保持患者大便通暢，若患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)便秘，則予以通便藥物治療。HD聯(lián)合HP治療血流量為200 mL/min，HD治療時(shí)血流量為200～250 mL/min,透析液流量為500 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在治療前及治療6周后，血鈣(Ca2+)、磷(P3+)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(Alb)及皮膚瘙癢評(píng)分變化情況。

1.4皮膚瘙癢評(píng)分方法 參考 Dirk R Kuyper的方法進(jìn)行評(píng)分[1]：取問卷交談進(jìn)行評(píng)分，按皮膚瘙癢程度、分布、頻率和睡眠干擾情況分別打分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分：皮膚瘙癢無(wú)需撓抓為1分，需撓抓但無(wú)破皮為2分，撓抓后瘙癢無(wú)緩解為3分，撓抓后瘙癢仍持續(xù)伴有破皮為4分，出現(xiàn)煩躁不安為5分；(2)瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位為1分，分布多個(gè)部位為2分，全身瘙癢為3分；(3)瘙癢發(fā)作頻率評(píng)分：最低0分表示無(wú)瘙癢，瘙癢每4次短時(shí)發(fā)作(每次少于10 min)或 1次長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作(每次多于10 min)為1分，無(wú)法忍受為5分。上述3項(xiàng)每周評(píng)分1次，分上午(早上醒來(lái)至中午)，下午(中午至睡前)各計(jì)分1次,最高可能得分為(5+3+5)×2=26分；(4)對(duì)睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。因此,24 h可能最高總得分為：26+14=40分。各項(xiàng)得分相加代表各患者的瘙癢程度，每周評(píng)估1次，取其均值代表各個(gè)治療階段的平均瘙癢程度，所有患者均不知曉調(diào)查的真正目的。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb、皮膚瘙癢評(píng)分的變化情況 兩組治療前血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb、皮膚瘙癢評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后血P3+、iPTH、皮膚瘙癢評(píng)分下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而血Ca2+、Hb、Alb與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb與皮膚瘙癢評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后血P3+、iPTH、皮膚瘙癢評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血Ca2+、Hb、Alb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

3 討 論

尿毒癥長(zhǎng)期HD患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢，隨透析時(shí)間及生存期的延長(zhǎng)，皮膚瘙癢癥的發(fā)生率隨之升高。尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制至今未明[2-4],可能與下列因素有關(guān)[5-6]：(1)皮膚干燥；(2)皮下肥大細(xì)胞增生，血液組胺濃度升高；(3)血鋁濃度增高；(4)皮膚中二價(jià)離子濃度增高：高鈣、高磷、高鎂血癥；(5)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；(6)周圍神經(jīng)病變；(7)透析相關(guān)瘙癢；(8)免疫、炎癥相關(guān)；(9)血中阿片樣物質(zhì)失衡。由于尿毒癥性皮膚瘙癢可能有多種因素引起，確切的病因不太明了，雖有多種治療方法，但都不甚滿意。目前，針對(duì)尿毒癥頑固性皮膚瘙癢有多種血液凈化模式，包括HD、高通量HD、HD串聯(lián)HP(組合型人工腎)、HD濾過(guò)等，其中組合型人工腎治療被認(rèn)為是一種有效的治療模式之一，研究表明：HD聯(lián)合HP治療后患者的iPTH、β2-微球蛋白(β2-MG)、血磷有顯著下降，而普通HD不下降；HD聯(lián)合HP治療能顯著改善尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀，且明顯優(yōu)于HD，這與HP聯(lián)合HD可以降低iPTH，治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及有效清除體內(nèi)潴留的大、中分子物質(zhì)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療周圍神經(jīng)病變有關(guān)[7]。

愛西特是經(jīng)過(guò)1 100 ℃無(wú)氧高溫炭化的高分子復(fù)合物材料吸附劑，具有不溶于水、不為消化液或細(xì)菌所分解、原型從糞便排出的特點(diǎn)，每克愛西特有1 000～1 400 m2的比表面積，具有強(qiáng)大的吸附力；而且表面有大小不同的孔徑，服用后在腸道迅速擴(kuò)散，對(duì)腸內(nèi)小分子及中分子毒性物質(zhì)有很強(qiáng)的吸附力，使這些毒性物質(zhì)不再在體內(nèi)循環(huán)，迅速?gòu)哪c道中排出體外。目前，愛西特已廣泛地用于臨床慢性腎功能不全的治療，國(guó)內(nèi)大量研究表明：愛西特能有效降低慢性腎功能不全患者血液中尿素氮、肌酐的含量，延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，推遲了患者進(jìn)入透析的時(shí)間[8-11]。口服愛西特耐受性好，且價(jià)格低廉。國(guó)內(nèi)樊福成等[12]報(bào)道，愛西特治療能緩解HD患者的皮膚瘙癢。口服活性炭片可以緩解尿毒癥性皮膚瘙癢癥狀，其機(jī)制可能與活性炭吸附大量有機(jī)或無(wú)機(jī)化合物，進(jìn)一步增加患者腸道清除尿毒素的作用有關(guān)[13]。最近程敘揚(yáng)等[14]研究認(rèn)為，口服愛西特能有效降低頑固性高磷血癥透析患者的血磷水平與鈣磷乘積。

為了更有效地治療尿毒癥皮膚瘙癢，采用組合型人工腎聯(lián)合口服愛西特治療，該種治療方案國(guó)內(nèi)目前未見報(bào)道。本研究結(jié)果表明，組合型人工腎聯(lián)合口服愛西特治療慢性腎功能不全尿毒癥患者，可以有效清除iPTH，同時(shí)又可以降低尿毒癥患者的高磷血癥，糾正鈣磷代謝紊亂。本治療方案能從多個(gè)方面干預(yù)尿毒癥頑固性皮膚瘙癢可能的發(fā)病機(jī)制，對(duì)尿毒癥嚴(yán)重皮膚瘙癢有明顯的治療效果，且該治療方案未加重患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血且不良反應(yīng)小。因此，該治療方案值得在臨床上推廣。

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