13例原發性甲狀腺淋巴瘤的臨床分析

宋 揚，劉 華，盧滿存

(河北醫科大學附屬唐山市工人醫院耳鼻喉科 063000)

原發性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)是起源于甲狀腺內淋巴細胞的惡性腫瘤，臨床較為罕見，占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6％～5.0％，占所有淋巴瘤的1.0％左右[1]。臨床上PTL患者常先就診于外科，因此對于外科醫生來說，如何正確認識外科手術在PTL診治中的地位是一個很重要的問題。筆者回顧性分析了本院收治的13例PTL患者，并復習國內外相關文獻，總結這方面的診治經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院1990年1月至2010年12月病理證實的PTL患者13例。其中男4例，女9例，年齡40～77歲，平均65歲，中位68歲。所有患者均因迅速增大的頸前包塊就診，其中伴有吞咽不暢5例，憋氣感4例，聲音嘶啞4例，腫物疼痛4例，飲水嗆咳1例，另有4名患者除頸部腫物外，無任何不適。按照Ann Arbor分期，其中ⅠE期5例，ⅡE期8例。按照2008年WHO淋巴瘤分類標準進行分類，其中彌漫大B細胞型淋巴瘤9例，黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例。除1例為外院活檢后來本院行放化療外，其余12例均為本院初治患者。術前行頸部B超檢查9例次，行頸部CT檢查8例，發現雙側均有結節者6例，右側結節6例，左側結節1例，平均腫瘤最大徑6 cm(2～9 cm)。行甲狀腺同位素掃描(ECT)2例，1例描述為“冷結節”，另1例僅發現甲狀腺增大，形態失常，未發現明顯結節。行細針穿刺細胞學(FNAC)檢查5例，其中2例考慮為淋巴瘤(1例行穿刺物免疫組化檢查后確診)，另外3例穿刺無法診斷或發現炎性細胞(1例行穿刺物免疫組化檢查后仍無法確診)。10例患者術前行甲狀腺功能測定，其中3例患者提示甲狀腺功能減退(T3、T4降低，TSH升高)，2例患者TSH不同程度升高，其余5例患者甲狀腺功能檢查均正常。這10例患者中，6例還行甲狀腺相關抗體檢查，3例發現抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)明顯升高。

1.2方法 所有患者均行手術，有12例患者進一步行全身化療，其中CHOP方案(環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松聯合治療)7例，R-CHOP方案(CHOP聯合利妥昔單克隆抗體)5例?；熁颊咧杏?例接受放療，平均放療劑量47.1 Gy。另外1例患者僅手術切除腫瘤而不愿意接受進一步治療。標本術中送冰凍切片，術后石蠟切片聯合免疫組化進行診斷。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，以Kaplan-Meier法計算全部患者的整體生存率及無瘤生存率，對于因其他疾病死亡的患者計入刪失病例。因病例數較少，其余資料僅進行描述性分析。

2 結 果

2.1病理結果 手術治療的12名患者均常規送術中冰凍檢查，其中4例為甲狀腺炎，4例為不除外淋巴瘤，2例為分化差的惡性腫瘤，2例考慮為淋巴瘤，均建議待術后免疫組化進一步證實及分型。術后常規行病理檢查，均確診為淋巴瘤，其中5例患者還發現伴有橋本氏甲狀腺炎。所有患者均進一步行免疫組化檢查進行組織學分型，最終確診彌漫大B細胞型淋巴瘤9例，黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例，見表1。

表1 13例PTL患者的臨床資料

-：表示無數據。

2.2生存率 所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間為50個月，中位隨訪時間為30個月(10～125個月)。隨訪期間5例死亡，1例單純手術治療的患者術后10個月死亡；接受手術聯合化療的患者中有2例隨訪期間死亡，1例死于淋巴瘤進展，另1例死于肺第二原發癌，生存期分別為30、62個月；接受手術聯合化療及放療的患者中2例隨訪期間死亡，均死于淋巴瘤進展，生存期分別為15、28個月。死亡患者中，包括彌漫大B細胞型淋巴瘤3例，黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例。其余8例尚生存的患者中，3例患者出現縱膈或頸部淋巴結轉移一直定期行化療，另外5名患者治療計劃完成后定期隨訪腫瘤無進展。全部患者3年整體生存率為66.1％，3年無進展生存率為58.7％。

3 討 論

PTL是指原發于甲狀腺的結外淋巴瘤，以該部位腫瘤為主要表現而就診，可有或無區域性淋巴結受累，一般僅包括Ann Arbor分期的ⅠE期或ⅡE期[2]。本病較罕見，其發病原因不明，可能與病毒感染或免疫缺陷有關。臨床發現PTL常合并橋本氏甲狀腺炎，因此很多學者認為其病因可能是由于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或橋本氏病激活B淋巴細胞分泌自身抗體，導致甲狀腺的淋巴組織增生，繼而發生惡變的結果[3-4]。Derringer等[4]報道PTL合并橋本氏甲狀腺炎的發生率可高達93％，而Watanabe等[3]發現橋本氏甲狀腺炎患者PTL的發病率是健康人群的近10倍。本組資料中，PTL患者中合并有橋本氏甲狀腺炎占38.5％(5/13)。PTL多見于中老年女性，發病年齡多為50～80歲，60～69歲為高發期[5]，本組資料性別及好發年齡與以往文獻報道相符。

PTL是一種異質性疾病，其病理類型絕大多數為B細胞來源的非霍奇金氏淋巴瘤。在組織學分型里，最常見的為彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，其次為黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤(MALT)，其他組織學類型如Burkitt淋巴瘤、漿細胞瘤、霍奇金淋巴瘤均有報道，但相對少見[6]。各種組織學類型中，MALT惡性程度較低，而DLBCL惡性程度較高。

PTL典型臨床表現為短期內迅速增大的頸部包塊，這對臨床診斷有很重要的提示作用，因為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌大多生長緩慢。由于腫物較大，可壓迫氣管、食管及喉返、喉上神經出現相應癥狀。

PTL術前確診困難，超聲、CT及同位素掃描均缺乏特異性表現，難以與甲狀腺其他惡性腫瘤尤其是甲狀腺未分化癌鑒別。有文獻認為FNAC檢查對于PTL有較高的診斷價值[7]，本組病例中有5例術前曾行FNAC，僅2例提示發現癌細胞，其余無法診斷或誤診為甲狀腺炎，準確性為40％(2/5)。筆者認為PTL常合并有甲狀腺炎，FNAC所能獲得的組織量較少，如穿刺部位不理想，容易誤診或漏診；即使FNAC成功穿刺到腫瘤主體，僅依靠細胞學檢查難以進行組織學分型，對穿刺組織行免疫組化驗查有助于組織學分型，但也常因為樣本量不夠造成診斷困難，因此FNAC檢查僅能對PTL的診斷起到提示作用。甲狀腺腫瘤常需要行術中快速冰凍檢查，但依靠冰凍診斷淋巴瘤常較為困難，本組中初治病例均常規行術中冰凍，僅4例診斷或懷疑為淋巴瘤，其他診斷為甲狀腺炎或分化差的癌，準確性為33.3％(4/12)。因此，如懷疑PTL，手術活檢聯合術后常規病理及免疫組化檢查是明確診斷的最佳方法。

對PTL的治療需采用手術、化療、放療相結合的綜合治療，目前大多數學者認為手術的作用主要是緩解壓迫及明確診斷[8-9]。對于伴有嚴重呼吸、吞咽困難癥狀的患者，可以手術切除大部分腫瘤以緩解壓迫；對于無明顯壓迫癥狀的患者，需要嚴格限制手術范圍。一味地擴大手術范圍并不能延長患者生存期，只會增加手術風險與并發癥。因此，如果術中發現腫瘤質地較脆，或切面實性灰白呈魚肉樣，或腫瘤侵犯廣泛而基本無正常的甲狀腺組織時，手術醫師需要結合術前檢查及術中冰凍報告考慮到甲狀腺淋巴瘤的可能，不應盲目地擴大手術范圍以求切盡腫瘤。

PTL主要為非霍奇金氏B細胞淋巴瘤，具有高度的放射敏感性和化療敏感性，因此放化療是PTL的主要治療手段。對于局限于頸部及縱隔的病變，可以采用放療，首次放療照射野主要包括全頸，甲狀腺區、雙側鎖骨上下區或上縱隔。CHOP是經典的化療方案，平均周期為6個療程。對于CD20陽性的患者，還可以加用分子靶向藥物美羅華(利妥昔單克隆抗體)，該藥聯合CHOP方案對于初治、化療抵抗或復發的患者均可以獲得較好的療效[8]。長期化療的患者，需要警惕第二原發癌的出現，國外研究發現淋巴瘤接受化療是導致上呼吸消化道第二原發癌的危險因素[9]，本研究中有1例接受化療的患者死于肺第二原發癌。

PTL接受治療后總的生存率約35％～79％[4]，研究發現其預后受多因素影響，包括腫瘤的分期、病理類型、惡性程度、血管侵犯、病變超出甲狀腺與否、上縱隔是否受侵以及治療方式。

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[3]Watanabe N,Noh JY,Narimatsu H,et al.Clinicopathological features of 171 cases of primary thyroid lymphoma:a long-term study involving 24 553 patients with Hashimoto′s disease[J].Br J Haematol,2011，153(2):236-243.

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