不同取石方法在嵌頓性輸尿管上段結石中的治療對比

殷乾清，陳麗萍，劉 峰，鄒安榮，章其鑫，周鴻益，巫 琪

(江西省萍礦總醫院泌尿外科，江西萍鄉 337000)

泌尿系統結石在中國南方地區發病率較高，其中輸尿管上段的結石較為多見，患者常常由于未能及時得到治療而導致重度的腎積水及尿毒癥[1]。近年來，隨著微創外科的發展，90％以上的結石患者采用微創治療取得了良好的結果，腹腔鏡和經皮腎鏡具有手術時間短、創傷小、術后并發癥少、恢復快等特點，但他們的具體差別國內外研究并不多見[2]。本研究對本院收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者分別采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLUL)和微創經皮腎穿刺鈥激光碎石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月至2010年6月，本院收入的嵌頓性輸尿管上段結石患者57例，其中男42例，女15例。年齡23～67歲，平均(42.3±10.7)歲。患者均經術前B超、IVU、KUB、CT或者逆行造影等證明為單側的嵌頓性輸尿管上段的結石，均為不透X線的結石，其中左側38例，右側19例。兩組患者年齡、性別、側別、嵌頓時間以及腎積水程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

結石大小為1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm ～2.5 cm×1.5 cm×1.2 cm；患者結石嵌頓的時間為4～16個月，平均8個月。患者均伴有腎積水，按照B超腎實質及集合系統的分離度將患者分為輕度19例，中度24例，重度14例。其中7例患者術前曾經于外院接受過ESWL的治療，所有入選患者中排除：(1)患側腎功能受損嚴重者，腎小球濾過率小于或等于10.0 mL/min，或者血肌酐大于或等于178 μmol/L;(2)輸尿管結石合并有腎結石;(3)患者伴隨有未能控制的尿路感染;(4)嚴重心肺功能不全者;(5)不配合手術者。患者根據手術方式不同分為RLUL組29例及MPCNL組28例。

1.2方法 (1)MPCNL組：患者全麻下截石位，常規消毒后經膀胱鏡于患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，隨后患者取俯臥位，于12肋下至11肋間的腋后線到肩胛線間的區域，彩超下穿刺針經腎后組中盞進入，確定穿刺通道后采用筋膜擴張器從F8逐漸擴張至F18，輸尿管鏡直視下將輸尿管內的結石行鈥激光碎石，患者術后常規留置F7雙J管及相應大小腎造瘺管。(2)RLUL組：患者行氣管插管全麻，患側向上90 °側臥位，腰部抬高腰橋。于腋后線12肋緣下行約2 cm的一個切口(A點)，用血管鉗鈍性分開肌層，達腰背筋膜，撐開此筋膜進入腹膜后間隙，右手食指伸入此間隙擴張并推開腹膜，并在手指引導下分別在腋前線十二肋下穿刺置入5 mm Trocar(B點)，于腋中線髂嵴上2 cm處穿刺置入10 mm Trocar，(C點)，經腋中線Trocar放入監視鏡，灌注CO2氣體，維持氣壓在20 cm H2O，其余兩套管置入相應的腔內操作器械。依次打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離輸尿管上段并找到結石，固定結石上方輸尿管，用電凝鉤切開輸尿管，取出結石。合并息肉及肉芽增生組織可一并切除。置入F7雙J管，縫合輸尿管切口的黏膜肌層，從C點Trocar引入引流管并置于輸尿管切口旁，縫合皮膚。

2 結 果

2.1圍手術期兩組患者各項資料對比 圍手術期兩組患者各項資料對比中顯示，RLUL組手術時間(71.5±11.6)min與MPCNL組時間(44.2±8.7) min比較，差異有統計學意義(P<0.05)。RLUL組結石清除率(93.1％)高于MPCNL組(85.3％)，差異無統計學意義(P>0.05)。RLUL組血紅蛋白下降0.43 g/L，MPCNL組下降0.78 g/L，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍手術期兩組患者各項資料對比

2.2術后兩組并發癥發生情況對比 術后對兩組患者術后高熱、肉眼血尿、輸尿管狹窄以及術后尿漏對比，并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術后兩組并發癥發生情況對比(n)

3 討 論

輸尿管上段結石為泌尿外科常見疾病之一，目前輸尿管上段結石主要治療方法包括ESWL、經皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石等[3-4]。臨床上多采用ESWL治療，具有安全、有效、損傷較小、非侵入性、無嚴重并發癥等優點，但對一些輸尿管上段體積較大的、停留時間較長的、嵌頓性的結石治療效果并不理想，即使碎石了也難以排除或者排凈，而且容易形成尿路感染和石階。胡衛列等[5]研究認為，如若為復發的輸尿管上段結石并不應該首選ESWL。因此，對于嵌頓性的輸尿管上段結石患者需采用其他更為有效的辦法。

嵌頓性結石指的是在同一部位停留8周以上的結石，輸尿管上段結石指停留于輸尿管的第一狹窄處的結石，結石的橫徑一般大于輸尿管的內徑，由于嵌頓性結石的停留時間較長，結石的慢性刺激容易導致附近管壁形成增生的肉芽組織或者息肉，從而更加不利于結石的取出[6]。主要癥狀為血尿、腰痛及尿路感染，患者若不及時治療可導致巨大腎積水或腎功能衰竭等病癥[7-8]。本研究采用RLUL和MPCNL對嵌頓性輸尿管上段結石患者進行治療，探討兩種治療方法的優缺點。

微創經皮腎鏡為通過經皮腎盂通道對腎盂、腎盞以及輸尿管上段疾病進行診治的技術，MPCNL以其微創、成功率高以及死亡率低逐漸取代開放性手術而成為輸尿管上段結石和腎結石的主要治療方法[9]。國內外文獻報道，MPCNL術有著極高的結石清除率且并發癥產生較低[10]，本研究中在對上段嵌頓性輸尿管結石的治療中，MPCNL的結石清除率為85.3％，而且手術時間較短(44.2±8.7)min，遠低于RLUL組的(71.5±11.6)min。本研究發現，經皮腎鏡能夠很好地處理嵌頓并伴有炎性息肉的上段輸尿管結石，由于嵌頓性結石下常常伴有炎性息肉，使視野受限，而結石上方顯著擴張，如果采用經膀胱輸尿管鏡碎石，在進鏡以及碎石的過程中稍微沖水使結石整體或碎的石塊進入腎盂或腎盞，就會導致整個手術的失敗，但如若選擇經皮腎入路，上述問題既能完全避免，且建立經皮腎入路后鏡體在腎盂內操作空間較大，從而使手術時間顯著降低，而降低了手術對患者的二次打擊[11]。本研究認為，MPCNL具有以下優勢：(1)由于腎積水，MPCNL穿刺以及建立通道較為容易，只要從腎臟中上盞進針既能進入輸尿管上段碎石。(2)結石取出率較高且能較好地處理同側腎結石。(3)MPCNL對腎功能影響小。有學者認為MPCNL手術不利點在于術后并發癥較多，本研究中發現MPCNL術后并發癥主要為術后的高熱3例以及肉眼血尿17例，而RLUL組患者中2例術后高熱、13例肉眼血尿，研究顯示MPCNL術后并發癥相對偏高，但與RLUL組對比兩組術后并發癥差異并不顯著。此外，由于解剖結構的限制，MPCNL只能對第4腰椎上緣水平上的輸尿管結石進行處理，而對水平以下的結石并不能窺見。且當結石過大，碎石耗時過長，會造成較大的損失而不利于恢復。RLUL優點在于結石能夠完整取出，結石的清除率較高，研究結果顯示RLUL組的結石清除率為93.1％，高于MPCNL組的結石清除率。且RLUL組血紅蛋白下降0.43 g/L，MPCNL組下降0.78 g/L，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。此術式處理較大的結石時手術時間并不增加，而且容易發現結石病灶，能夠處理輸尿管的中上段結石，相對適應證要廣于MPCNL。雖其結石清除率高并具有微創的特點，但由于操作空間較小，術中腹膜、腔血管等有可能造成損傷，本研究認為結石直徑大于1.2 cm的嵌頓性輸尿管上段結石為RLUL的最佳治療適應證。

總之，對于嵌頓性輸尿管上段結石的治療，MPCNL和RLUL都具有結石清除率高、術后恢復快、手術并發癥少等優點，在復雜性上輸尿管結石治療中均有較高的結石清除率，術后恢復快及術后并發癥少的優點。兩種術式

也各有不同，臨床治療時可根據醫療條件或者患者的病情作出適當的選擇。

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