噴他佐辛預注射對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的影響

陳朝華，徐志權

(重慶市銅梁縣人民醫院麻醉科 402560)

瑞芬太尼因鎮痛強、超短效、可控性好而成為應用較廣的阿片類鎮痛藥物，但瑞芬太尼停藥后所產生的較難控制的急性疼痛引起了人們的高度重視。探討這種疼痛的發生機制和如何預防是瑞芬太尼麻醉面臨的重要課題[1-2]。有文獻報道,使用作用于不同阿片受體的藥物對這種疼痛具有防治作用[3]。噴他佐辛(pentazocine)是一種阿片受體激動-拮抗劑，已廣泛用于各種急、慢性疼痛的控制[4-5]。為此，作者觀察了噴他佐辛預注射對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASA Ⅰ、Ⅱ級擬行中下腹部手術患者120例，其中，男54例，女66例；年齡23～65歲。胃大部切除術26例，膽囊切除術35例，子宮次全除術46例，卵巢囊腫剝脫術13例。將患者隨機分為3組，即對照組、噴他佐辛Ⅰ組和噴他佐辛Ⅱ組，每組40例。

1.2麻醉方法 所有患者術前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。患者入室后，建立靜脈通路，常規監測生命體征，包括血壓、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、尿量和體溫。全身麻醉誘導：均采用咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射。氣管插管后機械通氣:VT 6～8 mL/kg、f 12～14次/分，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持:微量泵靜脈注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，視肌肉松弛情況間斷靜脈注射維庫溴銨0.03 mg/kg。根據血壓、心率和術中情況調節丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。對照組：手術結束前10 min停止輸注丙泊酚，手術結束即停止輸注瑞芬太尼；噴他佐辛Ⅰ組:手術結束前10 min靜脈注射噴他佐辛0.25 mg/kg；噴他佐辛Ⅱ組:手術結束前10 min靜脈注射噴他佐辛0.5 mg/kg，丙泊酚和瑞芬太尼停藥時間與對照組相同。術中心率小于50次/分，靜脈滴注阿托品0.25～0.5 mg，血壓低于基礎值70%者加快輸液或使用麻黃素5～10 mg。3組患者手術結束前5～10 min，靜脈滴注新斯的明0.5～1.0 mg、阿托品0.25～0.5 mg和托烷司瓊3～6 mg。各組患者拔除氣管插管指標:自主呼吸恢復，潮氣量大于5 mL/kg，吸氣條件下SpO2>95%;肌力恢復;吞咽、咳嗽反射恢復;呼之睜眼。拔除氣管插管觀察20 min后，患者清醒、呼吸平穩、血壓和心率穩定，送回病房。

1.3觀察指標 除常規監測外,記錄患者呼吸恢復時間(停止瑞芬太尼輸注至自主呼吸恢復)、蘇醒時間(停藥至呼之睜眼)、拔管時間(停藥至拔除氣管插管)，蘇醒后5、10、20 min疼痛評分情況。拔管后視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale,VAS)由患者根據疼痛程度選擇0～10分之間的數值表示,無痛記為0分,最劇烈疼痛記為10分。

2 結 果

3組患者一般情況、手術時間和術中用藥情況比較差異無統計學意義。噴他佐辛Ⅰ組患者呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間與對照組相比略有延長，差異無統計學意義(P>0.05)。噴他佐辛Ⅱ組上述時間與對照組相比明顯延長,差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。蘇醒后5、10、20 min疼痛評分噴他佐辛Ⅰ組患者與對照組相比有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；噴他佐辛Ⅱ組各時間點疼痛評分與對照組和噴他佐辛Ⅰ組相比則明顯降低(P<0.05)，見表2。

表1 3組患者呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間

表2 3組患者疼痛評分，分，n=40)

3 討 論

瑞芬太尼在麻醉維持和危重患者麻醉中的廣泛應用，使得大劑量瑞芬太尼使用后發生的急性疼痛受到關注。有人認為,瑞芬太尼是一種起效迅速、作用時間短、無蓄積的新型超短效阿片受體激動劑，在停藥后血漿濃度快速下降，鎮痛作用很快消失，是停藥后急性疼痛產生的重要原因。但這種急性疼痛究竟是痛覺過敏，還是急性阿片類藥物耐受，目前，尚有爭議[6-7]。有文獻報道,阿片類藥物(尤其μ受體激動劑)大劑量使用后可引起嚙齒類動物和人類長時間的痛覺過敏或超敏,同時也能引起阿片類藥物耐受。痛覺過敏或超敏表現在刺激-疼痛曲線左移，使正常刺激出現異常性疼痛(allodynia)。而耐受表現在劑量-效應曲線右移,使藥物失去效力。要預防這種情況的發生,可聯合使用NMDA受體拮抗劑(如氯胺酮)、α2受體激動劑(如可樂定)、非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)或作用于不同阿片受體的藥物。

噴他佐辛是對阿片受體兼有激動、拮抗作用的藥物,主要激動κ受體,對σ受體也有一定的激動作用,對μ受體則有不同程度的拮抗作用,鎮痛強度約為嗎啡的1/4～1/3,能產生良好的鎮痛、鎮靜作用,用于術后患者靜脈鎮痛,效果確切,作用維持時間長,不產生依賴性,不良反應少。本組觀察發現，手術結束前10 min靜脈預注射噴他佐辛0.5 mg/kg對蘇醒后5、10、20 min疼痛評分有明顯降低，且對患者呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間無太大的影響，說明噴他佐辛預注射可以預防瑞芬太尼麻醉后的早期疼痛。其他藥物如舒芬太尼、曲馬多亦有類似作用,可供臨床麻醉時選用[8-9],但其效果、劑量和用藥時間需進一步探討。

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