巖斜區腦膜瘤的治療現狀與進展

梁 超 綜述，韓占強 審校

(哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院腦外科 150001)

巖斜區位于顳骨巖部背面與枕骨斜坡部的巖斜裂匯合處，從巖骨尖至頸靜脈孔。內側至斜坡中線，外側至第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ腦神經，上緣為鞍背，下緣為頸靜脈孔水平；下方為枕骨大孔區[1]。巖斜區腦膜瘤由于位置深，毗鄰重要解剖結構，很難實現腫瘤全切除，且有較高的術后致殘率，一直是神經外科手術的治療難點。近年，顯微外科技術的提高和各種顱底入路的嘗試和改進，顯著改善了手術的治療效果。現將國內外關于巖斜區腦膜瘤的治療現狀與進展綜述如下。

顱內腦膜瘤約0.3%～1.0%起源于巖斜區，是巖斜區最常見病變。它向上可侵犯巖骨尖、小腦幕、Meckel腔、鞍旁和海綿竇；向下侵犯內聽道和頸靜脈孔；向內側達腦干和椎-基底動脈。當腫瘤很大時，可包繞同側Ⅲ～Ⅺ腦神經。患者臨床可表現頭痛、復雜的腦神經麻痹、共濟失調等癥狀，嚴重者表現為偏癱、認知功能障礙。巖斜區腦膜瘤多數表現良性過程，目前，仍以手術切除為首選治療方式。

1 重視患者術前評估

巖斜區腫瘤患者術前評估非常重要，常規的MRI檢查有助于了解病變的大小、侵及范圍、與周圍結構的關系，特別是可觀察腦干有無水腫、軟腦膜的破壞情況。通過對MRI灌注成像中腫瘤實質和瘤周水腫區的相關腦血容量分析，有助于術前對腦膜瘤亞型的診斷[2]。單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)可用于區分間變性和良性腦膜瘤，還能評估其增生潛能[3]。術前DSA檢查如顯示高血運腦膜瘤，行術前栓塞可明顯減少術中出血，提高手術安全性和全切率，且最佳手術時機是栓塞后7～9 d[4]。Chernov等[5]研究術前腦干和小腦的血流量水平指出，腫瘤同側腦干血流量明顯降低，小腦血流量則有多達20%的減少。可能通過直接壓迫、瘤周水腫、分泌活性代謝物質、直接包繞血管等機制降低腦部血流。結果是患者術后高風險的神經功能障礙和小腦共濟失調。在優勢半球進行外側顱底入路手術前，通過DSA、MRV對Labbe′s靜脈、乙狀竇和頸靜脈球的發育情況以及是否為主側引流進行判斷，能為術中安全阻斷乙狀竇提供重要參考。采用經巖骨前方入路，術前有必要評估海綿竇的引流形式。如果翼狀靜脈叢是形成海綿竇的主要靜脈引流形式并且巖下竇形成不良，在手術硬膜外操作時，可能阻斷大腦中淺靜脈經由蝶基底靜脈以及海綿竇經由蝶骨導靜脈引流到翼狀靜脈叢的通路，導致顳葉額外的損傷。此時術者應該考慮經巖骨后方入路，或是外側枕下入路，或者在卵圓孔周圍磨除巖骨尖而沒有硬膜外操作[6]。

在一項137例巖斜區腦膜瘤的研究中[7]，患者腫瘤全切除是40%，近全切除是40%，它推斷近全切除而不是全切除對于那些有黏附性或纖維化性質的腫瘤患者，明顯降低了術后神經功能障礙的發生率，而沒有增加腫瘤的復發率。Li等[8]認為腫瘤包繞神經血管結構或侵犯海綿竇有很高的術后神經功能障礙風險。巖斜區腦膜瘤的生長很緩慢，且患者可以保持良好的神經功能狀態，因此，不全切除應該作為可接受的治療選擇。

手術切除大型的、對腦干壓迫的巖斜區腦膜瘤是公認的治療選擇。但對于小的巖斜區腦膜瘤的治療有爭議[9]，常有以下問題：(1)腫瘤是否產生了癥狀；(2)腫瘤治療后癥狀能否改善；(3)如果患者無癥狀是否需要治療？如果需要，什么時候開始治療；(4)等待和觀察的策略對于癥狀不明顯或是無癥狀的腫瘤是否合適；(5)如果病變在MRI顯示增大，是否應該切除，甚至患者仍舊無癥狀；(6)遵循等待和觀察策略，由于少量侵襲海綿竇或者包繞腦神經、血管，可以手術的腫瘤是否變為不可手術；(7)為了去獲得基礎切除(SimpsonⅠ～Ⅱ級)而沒有神經、血管損傷，何時是治療的最佳時間；(8)哪種治療對于良性腫瘤是最佳選擇而不會導致額外的損傷。隨訪觀察發現，小的巖斜區腦膜瘤尤其在年輕患者表現高的生長指數(直徑：0.106 mm/月)。采用等待和觀察策略，可能會錯過在最佳時間實現腫瘤的理想治療。Yamakami等[10]認為基礎切除是治療小的巖斜區腦膜瘤的首選方式，能治愈疾病且病殘率低；經巖骨前方是最恰當的手術入路。所以，一旦患者出現神經功能癥狀或影像學觀察到腫瘤生長，應該必須明確手術治療，獲得滿意的療效。

2 手術治療

2.1手術入路 顯微外科治療巖斜區腫瘤始于20年前的神經外科機構“N.N.Burrdenko”，在1990年之前，相當多的患者已經通過手術獲益。根據腫瘤部位、中心的定位、擴展方向、大小、患者年齡、臨床生理狀態和術前計劃切除的程度[8]，采用不同的手術入路。巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇有經巖骨前方、經巖骨后方、乙狀竇后和聯合入路。

2.1.1經巖骨前方入路(Kawase入路) 本質上是個擴大的中顱窩入路聯合巖椎前部切除術。適合病變位于斜坡和巖斜區上方，即鞍背部和內聽道上方之間。該入路對第Ⅶ、Ⅷ腦神經損傷少，很少受到乙狀竇和頸靜脈球解剖變異的影響。但對腦干腹側面和巖斜區的暴露不足，為了改善暴露，可以切除顴弓，前置三叉神經的下頜分支并對中顱窩進行擴大磨除。入路要求最大限度地磨除巖骨尖而不損傷聽力，它側方受限于頸內動脈和耳蝸。耳蝸與頸內動脈之間分隔2.1 mm厚的骨質(0.6～10.0 mm)，在暴露巖骨段頸內動脈時易受到損傷。因此，確切的耳蝸定位對于最大限度地磨除巖椎前部很重要。Seo等[11]通過對70個巖骨的薄層CT掃描，指出耳蝸位于巖骨段頸內動脈的后角，術前測量耳蝸的深度，以及巖骨段頸內動脈水平部分后中部的延長線與耳蝸基底轉間的距離(平均距離是0.6 mm，從-4.9～3.9 mm，與年齡和性別無明顯聯系)，對巖椎前部磨除的安全區域，節省手術時間，增加安全性有指導意義。

2.1.2經巖骨后方入路 適用于中上斜坡很多類型的腫瘤和血管病變，經巖骨乙狀竇前入路是巖斜區病變的首選手術入路。包括經迷路后、部分經迷路、經迷路和經耳蝸入路。張俊廷等[12]認為該入路是處理巖斜區病變最佳入路，其優勢：(1)對小腦、顳葉的牽拉輕微；(2)容易處理腫瘤基底，阻斷腫瘤血運；(3)到達斜坡距離較其他入路縮短3 cm；(4)可多角度直視腦干腹側面；(5)乙狀竇、Labbe′s靜脈不受影響。但其弊端也很突出，耗時、感染率高、經迷路和經耳蝸入路的聽力損害，由于頸靜脈球高位、乙狀竇前置、中顱窩骨板低位而影響暴露，切除乳突形成的骨缺損易形成腦脊液漏，導致低的治愈率和不良預后。迷路后入路理論上是最安全的方法，但是缺乏對內聽道區域的暴露，對上巖斜區的手術視角不佳，限制了其實用性；部分經迷路入路提供了更好的多方面暴露，能很好地保護聽力和面神經功能；經迷路入路和經耳蝸入路聽力的永久性損害是100%，后置面神經的患者術后幾乎都可觀察到面神經麻痹的癥狀，僅用于聽力喪失，病變延伸到內聽道或包含巖骨本身，以及有必要達到巖骨段頸內動脈的患者。Wu等[13]研究，迷路后入路提供了(93.1±17.6)mm2可視的斜坡區域，而部分經迷路入路提供了(340.1±47.1)mm2，分別占經耳蝸入路的(24.6±1.6)%和(90.3±2.3)%。統計學顯示部分經迷路、經迷路以及經耳蝸入路在暴露斜坡時沒有明顯的區別。但手術的自由度在迷路后入路和部分經迷路入路，以及部分經迷路入路和經迷路入路中有明顯進步，相比于經耳蝸入路分別是(60.3±5.0)%、(77.7±5.3)%、(93.6±2.1)%。Mandelli等[14]提出部分經迷路入路提供了橋腦腹側面部分122 mm2的暴露，經耳蝸入路并后置面神經提供了170 mm2的暴露，而這增加的暴露面積代價是聽力喪失和面神經損傷；采用前者可保存約90%患者的聽力，且面神經損傷的風險很小。

弓狀隆起常作為定位上半規管的標志。術前通過CT來確定上半規管的位置和理解弓狀隆起與上半規管的關系對于在內聽道上方安全磨除骨質很重要。Seo等[15]對60個成人顳骨研究，發現弓狀隆起定位在上半規管的外側是48%，相對稱是17%，內側是12%，17%則分辨不清。上半規管距離巖骨表面是0～3 mm，通常僅僅位于巖骨表面下方。

2.1.3聯合入路 乙狀竇前和乙狀竇后入路的聯合，適用于累及全斜坡的腫瘤，可以通過前者進行瘤內減壓，通過后者從蛛網膜界面分離覆蓋在腦干上的腫瘤囊腔。此外，通過前者可鑒別外側的腦神經，利用后者鑒別內側靠近腦干的腦神經，對于解剖和功能上保護腦神經是有幫助的。乙狀竇前入路聯合經巖骨前方入路可切除擴展到中和后顱窩的病變；聯合顳下耳前入路、顳下窩入路，提供了舌咽、迷走神經和頸靜脈球的暴露；與遠外側入路聯合，并磨除枕髁的外1/3，向下延伸暴露枕下三角和寰椎后弓，可切除枕骨大孔處的病變。

2.2手術技術 巖斜區腦膜瘤手術技術非常關鍵，需要熟悉巖斜區解剖關系并有豐富的顯微操作經驗。在術前放置腰穿引流，或術中甘露醇應用可明顯降低腦組織壓力，減少牽拉造成的副損傷。提前對腦膜瘤基底的處理可有效避免腫瘤持續出血造成的蛛網膜界面消失。腫瘤的生長將神經、血管拉伸或包繞，尤其是復發的腫瘤，會破壞蛛網膜界面，侵犯腦干軟腦膜。手術時應仔細分辨和保護。腫瘤囊壁與神經、血管外膜和腦干粘連，不應勉強分離，以保護下方結構。

手術后重建和封閉顱底與開顱同樣重要。一組對589例經顳骨手術治療的顱底腫瘤統計資料顯示，患者術后腦脊液漏發生率是4%～8%[16]。術后腦脊液漏可以導致傷口愈合不良和致命的腦膜炎，預防非常重要。有研究表明術前進行腦脊液引流，術后常規用骨蠟封閉乳突氣房，并將帶血管的顳肌瓣覆蓋在乳突缺損區域，可有效防止腦脊液漏。但這種修復最大的并發癥是肌肉瓣的缺失和面神經顳支的永久性損傷。還可發生局部的感染、血腫、面神經麻痹、供皮區需美容等并發癥。傳統上，脂肪的填塞和一部分顳肌瓣的覆蓋用來修補乳突缺損，但隨著肌肉和脂肪的縮水，結果是耳后區域的永久性畸形。有人主張用薄的鈦網和骨水泥，或聚甲基丙氨酸甲酯(PMMA)進行骨缺損修補，但這種人工材料的長期免疫反應值得觀察[17]。Jia等[18]改良經巖骨乙狀竇前入路，提出了雙骨瓣開顱技術以避免乳突切除導致的骨缺損和無效腔，可降低損傷靜脈竇和硬腦膜的概率，取得良好效果。

2.3術后并發癥 顱底手術后最常見的并發癥為顱神經功能障礙，尤其是三叉神經、面神經以及后組腦神經造成吞咽功能障礙、面癱等。Zhu等[19]采用單獨或聯合的顳下小腦幕和枕下乙狀竇后鎖孔入路，能有效切除腫瘤，減少手術創傷，使術后并發癥最小化。

2.4術中監測的應用 神經電生理監測可以為腦干、神經功能的保護提供有意義的支持[20]。腦干聽覺誘發電位(BAEP)廣泛地應用于橋小腦角區手術中監測位聽神經、腦干的反應和功能，BAEP的突然缺失與聽力永久性喪失相關。BAEP波Ⅰ～Ⅴ潛伏期的延長和波Ⅲ～Ⅴ波幅的減低是腦干受損的敏感指標。肌電圖可用于監測三叉、面神經及尾組腦神經，它們受刺激時發出敏感信號而指導術者及時保護神經。過去20年，立體定向放射外科手術已經發展成為對于腫瘤直徑在3.0 cm以下或手術后殘余腫瘤可供選擇的治療措施。它的應用依賴個體化和很多因素，包括殘余腫瘤的體積和位置，患者的年齡，腫瘤的病理特征。它對于小到中等體積的、有癥狀的、新近診斷的或是復發的腦腫瘤是有效的。尤其在腦膜瘤，控制率在WHO分級中Ⅰ級為97%，Ⅱ級50%，Ⅲ級17%。10年后，患者Ⅰ級腫瘤的控制率為91%[21]。

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